屏障切除术在局部控制四肢复发性软组织肉瘤中的作用

1. 研究背景软组织肉瘤(Soft tissue sarcoma，STS)是一类起源于间质细胞的恶性肿瘤，发病率为10-20例/百万，占人类恶性肿瘤的1%。 最常见的 STS 包括未分化多形性肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤 (UPS/MFH)、滑膜肉瘤、纤维肉瘤和脂肪肉瘤。

   肿瘤的罕见性、各种亚型和异质性行为使肉瘤的诊断和治疗成为一项挑战。 许多患者，尤其是来自发展中国家的患者被诊断出患有晚期疾病或复发性肉瘤，正在接受许多计划外切除手术，这会影响肢体功能甚至生存。 除不可切除的病变外，手术切除仍然是软组织肉瘤的主要治疗方法，手术的明确目标是R0切除且功能预后良好。 随着现代策略和技术的发展，保肢手术已应用于 80% 以上的病例，并被证明在不牺牲生存的情况下具有与截肢相似的局部控制能力。 最常见的保肢手术包括间室切除术和广泛切除术。 间室切除逐渐被功能性间室切除所取代，目的是保留更多的功能，而“广泛切除”一词至今尚无循证和临床可理解的定义。 许多教科书仍然主张在切除软组织肉瘤时需要在各个方向获得 2 至 3 厘米的手术边缘宽度，但其他一些骨科和外科肿瘤学家建议 STS 的边缘宽度为 1 厘米或 5 厘米。

   局部无复发间隔是评估手术质量的主要终点，功能结果和治疗并发症是同样重要的终点。 四肢和躯干壁肉瘤的五年局部无复发率估计应低于 20%，接近 10%。 据报道，边缘状态是局部复发的关键预后因素。 手术切缘宽度主要由肿瘤边缘到标本周边的距离决定，应由肿瘤外科医师和病理医师共同评估。 如上所述，建议采用 1-5cm 的不同切缘宽度以获得安全切缘，但在保肢手术中，仅 47% 的患者获得超过 1cm 的切缘，几乎不可能所有患者获得 2cm 的切缘肢体 STS 的说明。 对于辅助治疗，为了保留重要的功能结构，紧密解剖就足够了，但以下问题尚未得到解答：1． STS 切除有多接近安全？ 2. 靠近骨膜的切缘与靠近肌膜或皮下脂肪的切缘具有相同的肿瘤学结果吗？ 众所周知，局部解剖结构通过设置自然屏障来影响肉瘤的生长，肉瘤可能会浸润或压迫周围结构，因此，应主要基于对这些特征的了解来设计合理的切除。 科学家研究了不同的屏障并将它们转换成不同的边缘宽度，以促进安全切除。 在这些努力中，据报道，屏障切除术是复发性肢体 STS 的一种选择，并获得了令人满意的局部控制。

   屏障切除术被定义为“整块”切除肿瘤及其周围的屏障。 屏障包括肌肉筋膜、血管外膜、神经外膜和骨膜，在一些没有屏障的情况下，3-5cm的健康组织被认为是等效的。 屏障切除术是根据STS的上述特点而发展起来的，其特点是肉瘤走阻力最小的路径，最初在其发生的解剖腔内生长，跳跃转移局限于同一解剖腔内的现象原发病灶所在的位置。 此外，屏障切除术可以根据影像学研究在术前设计，术中根据对局部解剖结构的了解很容易进行，而且病理学家也很容易获得边缘评估的材料。

   屏障切除术的另一个内容是修复和重建，包括血管置换、动态修复、支持和创面覆盖。 在修复和重建的帮助下，将不再需要牺牲边缘安全性，并且在某些选定的病例中，可以免除辅助放疗。

   定义明确的“R”分类广泛用于确定 STS 中的边缘状态，简而言之，R0 在微观上是阴性的，R1 在微观上是阳性的但在宏观上是阴性的，R2 在宏观上是阳性的。 切除目标是R0切除且功能结局良好，但术中不可能确定所有切缘的切缘状态，术后检查也不能指导术中操作。 到目前为止，还没有基于证据和临床上可理解的术语“广泛切除”的定义，尽管许多指南建议肿瘤周围 1 厘米的正常组织。 因此，我们的研究旨在调查屏障切除术和 1cm 边缘切除术之间的差异，以局部复发为主要终点，疾病特异性生存和功能结果为次要终点。

2. 目的 第一终点：比较屏障切除术与1cm边缘切除术的局部复发率。

次要终点：

疾病特异性生存 (DSS) 功能结果 (MSTS) 手术并发症（等级）

第一个终点是比较屏障切除和1cm边缘切除的局部复发，它是基于以下事实设计的：

1. 在 Enneking 的隔室理论中，肌肉是独立的隔室，大多数复发性 STS 在与其原始部位相同的隔室中发生。
2. UICC 的“R”分类将切除边缘分类为边缘状态，而不是边缘宽度，大多数指南推荐 1cm 边缘切除，并且不再需要从起源到插入的肌肉切除。 因此，据报道，与原发性 STS 相比，复发性 STS 的局部控制具有更高的复发率。
3. 中国的一些作者报告说，屏障切除术在局部控制方面是有效的，肢体功能结果可以接受。

三、时间安排：

2014年1月至2018年12月，情况如下：

2014.01-2014.03： 方法论和基础设施建设。 2014.04-2015.09： 样本采集、监测、数据收集。 2015.10-2018.12： 跟进，数据分析。

复发性肢体STS患者为本研究对象，术前应行CT或MRI定位。 如前所述，屏障切除术与原发性 STS 的局部复发率相当，接近截肢率的 15% 和 5%，而 Eilber 报告复发性 STS 的复发率和截肢率分别为 18% 和 38%。

躯干肌肉没有独立的间室，因此对于躯干复发性 STS 患者，屏障切除术是不可行的。 腹膜后 STS 具有独特的解剖学和生物学行为，因此也被排除在外。

4. 随机化：患者将按照 1:1 的比例随机分配到两组。 应在放射学评估和纳入后进行随机化。 患者将根据组织学亚型和辅助治疗进行分层。

患者将被随访至少 24 个月的疾病状态，生存信息将被随访至术后 60 个月。