Papel da ressecção de barreira no controle local para sarcomas de partes moles recorrentes de extremidade

1. Contexto O sarcoma de partes moles (STM) é uma categoria de malignidade de origem mesenquimal, sua incidência é de 10-20 casos/milhão e corresponde a 1% de todas as neoplasias malignas humanas. Os STSs mais comuns incluem sarcoma polimórfico indiferenciado/fibro-histiocitoma maligno (UPS/MFH), sarcoma sinovial, fibrossarcoma e lipossarcoma.

   A raridade do tumor, os vários subtipos e o comportamento heterogêneo tornam o diagnóstico e o tratamento do sarcoma um desafio. Muitos pacientes, especialmente aqueles de países em desenvolvimento, foram diagnosticados com uma doença em estágio avançado ou sarcoma recorrente sendo tratados com muitas ressecções não planejadas, o que afetaria a função do membro ou mesmo a sobrevivência. Exceto naqueles com doenças irressecáveis, a ressecção cirúrgica continua sendo a base do tratamento para o sarcoma de tecidos moles, o objetivo definido da cirurgia é a ressecção R0 com um bom resultado funcional. Com o desenvolvimento de estratégias e técnicas modernas, a cirurgia de preservação do membro foi implicada em mais de 80% dos casos e provou ter controle local semelhante à amputação sem sacrificar a sobrevida. As cirurgias poupadoras de membros mais comuns incluem ressecção compartimental e ressecção ampla. A ressecção do compartimento foi gradualmente substituída pela ressecção do compartimento funcional, visando maior preservação da função, embora até o momento não haja uma definição baseada em evidências e clinicamente compreensível do termo "ressecção ampla". Muitos livros ainda defendem a necessidade de se obter uma largura de margem cirúrgica de 2 a 3 cm em todas as direções ao ressecar um sarcoma de tecidos moles, mas alguns outros oncologistas ortopédicos e cirúrgicos recomendam uma largura de margem de 1 cm ou 5 cm para STS.

   O intervalo livre de recorrência local é o principal ponto final na avaliação da qualidade da cirurgia, resultados funcionais e morbidades do tratamento são pontos finais igualmente importantes. As estimativas livres de recorrência local em cinco anos para sarcoma de membro e parede do tronco devem estar abaixo de 20% e se aproximando de 10%. O status da margem é relatado como um fator prognóstico chave para recorrência local. A largura da margem cirúrgica é determinada principalmente pela distância da borda do tumor até a periferia do espécime e deve ser coavaliada pelo oncologista cirúrgico e pelo patologista. Diferentes larguras de margem de 1-5 cm têm sido recomendadas para obter uma margem segura, como mencionado acima, mas em uma cirurgia de preservação do membro, margens superiores a 1 cm foram obtidas em apenas 47% dos pacientes e é quase impossível obter margens de 2 cm em todos direções para um STS de extremidade. Com terapias adjuvantes, uma dissecção fechada pode ser adequada para preservar estruturas funcionais importantes, mas as seguintes questões permanecem sem resposta:1. Quão perto é seguro para ressecção STS? 2. Uma margem próxima ao periósteo tem o mesmo resultado oncológico que uma margem próxima a membrana muscular ou gordura subcutânea? Como todos sabemos que a anatomia local influencia o crescimento do sarcoma, estabelecendo barreiras naturais à extensão, e o sarcoma pode se infiltrar ou comprimir as estruturas circundantes, portanto, uma ressecção racional deve ser projetada principalmente com base na compreensão dessas características. Os cientistas investigaram diferentes barreiras e as converteram em diferentes larguras de margem para facilitar uma ressecção segura. Entre esses esforços, uma ressecção de barreira foi relatada como uma opção para STSs de extremidade recorrente e obteve controle local satisfatório.

   A ressecção com barreira foi definida como a remoção "em bloco" do tumor com as barreiras circundantes. As barreiras incluem fáscia muscular, adventícia vascular, epineuro e periósteo, em alguns casos onde não há barreira, 3-5cm de tecido saudável é considerado equivalente. A ressecção por barreira foi desenvolvida de acordo com as características acima dos STSs, caracterizadas pelo fato de que os sarcomas seguem o caminho de menor resistência e crescem inicialmente dentro do compartimento anatômico em que surgiram, e o fenômeno de pular metástases é limitado dentro do mesmo compartimento anatômico onde está localizada a lesão primária. Além disso, uma ressecção de barreira pode ser projetada no pré-operatório com base em estudos de imagem e é fácil de realizar no intraoperatório com base na compreensão da anatomia local e também é fácil para os patologistas obter materiais para avaliação de margem.

   Outro conteúdo da ressecção de barreira é o reparo e reconstrução, que inclui substituição de vasos, restauração dinâmica, suporte e cobertura de feridas. Com o auxílio do reparo e reconstrução, o sacrifício da margem de segurança não seria mais necessário e, em alguns casos selecionados, a radioterapia adjuvante seria poupada.

   A classificação "R" bem definida está amplamente implícita para determinar o status da margem em STSs, em resumo, R0 é microscopicamente negativo, R1 é microscopicamente positivo, mas macroscopicamente negativo, R2 é macroscopicamente positivo. O objetivo da ressecção é a ressecção R0 com um bom resultado funcional, mas é impossível confirmar o status da margem para todas as bordas cortadas no intraoperatório, enquanto o exame pós-operatório não pode orientar a manipulação intraoperatória. Até o momento, não há uma definição baseada em evidências e clinicamente compreensível do termo "ressecção ampla", embora muitas diretrizes recomendem um tecido normal de 1 cm ao redor do tumor. Assim, nosso estudo visa investigar a diferença entre ressecção de barreira e ressecção com margem de 1 cm, com recorrência local como desfecho principal, sobrevida específica da doença e resultado funcional como desfechos secundários.

2. Objetivos Primeiro ponto final: Comparar a recorrência local entre a ressecção de barreira e a ressecção com margem de 1 cm.

Ponto final secundário:

Sobrevida específica da doença (DSS) Resultado funcional (MSTS) Complicações cirúrgicas (Grau)

O primeiro ponto final é comparar a recorrência local entre a ressecção de barreira e a ressecção com margem de 1 cm, é projetado com base nos seguintes fatos:

1. Na teoria do compartimento de Enneking, o músculo é um compartimento independente e os STSs mais recorrentes se desenvolvem no mesmo compartimento de seu local original.
2. A classificação "R" da UICC categorizou a margem de ressecção com o status da margem, mas não a largura da margem, a maioria das diretrizes recomendava a ressecção da margem de 1 cm e a ressecção muscular desde a origem até a inserção não era mais necessária. Como resultado, foi relatado que o controle local para STSs recorrentes tem uma taxa recorrente mais alta em comparação com STSs primários.
3. Alguns autores na China relataram que a ressecção de barreira foi eficaz no controle local com resultado funcional de extremidade aceitável.

3. Cronograma:

De janeiro de 2014 a dezembro de 2018, como segue:

2014.01-2014.03: Metodologia e construção de infra-estruturas. 2014.04-2015.09: Coleta de amostras, Vigilância, coleta de dados. 2015.10-2018.12: Acompanhamento, análise de dados.

Pacientes com STSs de extremidade recorrentes são candidatos ao estudo, TC ou RM pré-operatória devem ser realizadas para orientação. Conforme relatado anteriormente, a ressecção de barreira foi associada a uma taxa de recorrência local comparável como STSs primários, chegando a 15% e 5% da taxa de amputação, enquanto Eilber relatou uma taxa de recorrência e taxa de amputação para STSs recorrentes de 18% e 38%, respectivamente.

Os músculos do tronco não têm compartimento independente, portanto, uma ressecção de barreira não é viável para pacientes com STSs recorrentes do tronco. Os STS retroperitoneais têm anatomia e comportamento biológico distintos, portanto, também são excluídos.

4. Randomização: Os pacientes seriam randomizados 1:1 para dois grupos. A randomização deve ser realizada após avaliação radiológica e inclusão. Os pacientes seriam estratificados de acordo com subtipos histológicos e terapias adjuvantes.

Os pacientes seriam acompanhados por pelo menos 24 meses quanto ao estado da doença e as informações de sobrevida serão acompanhadas até 60 meses de pós-operatório.