Roll av barriärresektion i lokal kontroll för återkommande mjukdelssarkom i extremiteter

1. Bakgrund Mjukdelssarkom (STS) är en kategori av malignitet med mesenkymalt ursprung, dess incidens är 10-20 fall/miljon och står för 1 % av alla humana maligna neoplasmer. De vanligaste STS inkluderar odifferentierat polymorft sarkom/malignt fibrohistiocytom (UPS/MFH), synovialt sarkom, fibrosarkom och liposarkom.

   Tumörens sällsynthet, de olika undertyperna och heterogena beteendet gör diagnosen och behandlingen av sarkom till en utmaning. Många patienter, särskilt de från utvecklingsländer, diagnostiserades med en sjukdom i sent skede eller återkommande sarkom som behandlades med många oplanerade resektioner, vilket skulle påverka extremiteternas funktion eller till och med överlevnad. Förutom de med icke-opererbara sjukdomar, är kirurgisk resektion fortfarande grunden för behandling av mjukdelssarkom, det definierade syftet med kirurgi är R0-resektion med ett bra funktionellt resultat. Med utvecklingen av modern strategi och teknik har lemsparande kirurgi använts i mer än 80 % av fallen och har visat sig ha liknande lokal kontroll som amputation utan att offra överlevnad. De vanligaste lemsparande operationerna inkluderar kompartmentresektion och bred resektion. Fackresektion har successivt ersatts av funktionell fackresektion, med sikte på mer funktionsbevarande, medan det hittills inte funnits någon evidensbaserad och kliniskt begriplig definition av begreppet "vid resektion". Många läroböcker förespråkar fortfarande behovet av att erhålla en kirurgisk marginalbredd på 2 till 3 cm i alla riktningar vid resektion av ett mjukdelssarkom, men vissa andra ortopediska och kirurgiska onkologer rekommenderade 1 cm eller 5 cm marginalbredd för STS.

   Lokalt återfallsfritt intervall är den viktigaste slutpunkten för att utvärdera kvaliteten på operationen, funktionella resultat och behandlingssjukligheter är lika viktiga slutpunkter. Fem års lokal återfallsfria uppskattningar för lem- och bålväggssarkom bör vara under 20 % och närma sig 10 %. Marginalstatus rapporteras vara en viktig prognostisk faktor för lokalt återfall. Den kirurgiska marginalens bredd bestäms huvudsakligen av avståndet från tumörkanten till provets periferi, och bör sambedömas av kirurgisk onkolog och patolog. En annan marginalbredd på 1-5 cm har rekommenderats för att erhålla en säker marginal, som nämnts ovan, men vid en lemsparande operation erhölls marginaler över 1 cm hos endast 47 % av patienterna och det är nästan omöjligt att få 2 cm marginaler totalt. anvisningar för en extremitet STS. Med adjuvanta terapier kan en nära dissektion vara adekvat för att bevara viktiga funktionella strukturer, men följande frågor är obesvarade:1. Hur nära är säkert för STS-resektion? 2. Har en marginal nära periosteum samma onkologiska resultat som en marginal nära muskelhinna eller subkutant fett? Eftersom vi alla vet att lokal anatomi påverkar sarkomtillväxt genom att sätta naturliga hinder för förlängning, och sarkom kan infiltrera eller komprimera omgivande strukturer, bör därför en rationell resektion utformas huvudsakligen baserat på förståelsen av dessa egenskaper. Forskare undersökte olika barriärer och omvandlade dem till olika marginalbredder för att underlätta en säker resektion. Bland dessa ansträngningar rapporterades en barriärresektion vara ett alternativ för återkommande extremitets-STS och erhöll tillfredsställande lokal kontroll.

   Barriärresektion definierades som "en bloc" avlägsnande av tumör med omgivande barriärer. Barriärerna inkluderar muskulär fascia, vaskulär adventitia, epineurium och periosteum, i vissa fall där det inte finns någon barriär anses 3-5cm frisk vävnad vara likvärdig. Barriärresektion utvecklades i enlighet med ovanstående egenskaper hos STS, som visades med det faktum att sarkom tar vägen för minst motstånd och till en början växer inom det anatomiska utrymmet där de uppstod, och fenomenet att hoppa över metastaser är begränsat inom samma anatomiska avdelning där den primära lesionen är belägen. Dessutom kan en barriärresektion utformas preoperativt baserat på avbildningsstudier och är lätt att utföra intraoperativt baserat på förståelse av lokal anatomi, och dessutom är det lätt för patologer att skaffa material för marginalutvärdering.

   Ett annat innehåll i barriärresektion är reparation och rekonstruktion, vilket inkluderar kärlbyte, dynamisk restaurering, stödjande och sårtäckning. Med hjälp av reparation och rekonstruktion skulle offrande av marginalsäkerhet inte längre behövas och i vissa utvalda fall skulle adjuvant strålbehandling besparas.

   Väldefinierad "R"-klassificering är allmänt underförstådd för att bestämma marginalstatusen i STS, i korthet, R0 är mikroskopiskt negativ, R1 är mikroskopiskt positiv men makroskopiskt negativ, R2 är makroskopiskt positiv. Målet med resektion är R0-resektion med ett bra funktionellt resultat, men det är omöjligt att bekräfta marginalstatus för alla skärkanter intraoperativt, medan postoperativ undersökning inte kan vägleda intraoperativ manipulation. Hittills har det inte funnits någon evidensbaserad och kliniskt begriplig definition av termen "vid resektion", även om många riktlinjer rekommenderade en 1 cm normal vävnad runt tumören. Vår studie syftar alltså till att undersöka skillnaden mellan barriärresektion och 1 cm marginalresektion, med lokalt återfall som huvudslutpunkt, sjukdomsspecifik överlevnad och funktionellt utfall som sekundära slutpunkter.

2. Syfte Första slutpunkten: Jämför det lokala återfallet mellan barriärresektion och 1 cm marginalresektion.

Sekundär slutpunkt:

Sjukdomsspecifik överlevnad (DSS) Funktionellt utfall (MSTS) Kirurgiska komplikationer (Grad)

Den första slutpunkten är att jämföra det lokala återfallet mellan barriärresektion och 1 cm marginalresektion, den är utformad utifrån följande fakta:

1. I Ennekings kompartmentteori är muskler ett oberoende kompartment och de flesta återkommande STS utvecklas i samma fack som dess ursprungliga plats.
2. "R"-klassificeringen av UICC-kategoriserad resektionsmarginal med marginalstatus, men inte marginalbredd, de flesta riktlinjer rekommenderade 1 cm marginalresektion och en muskelresektion från ursprung till insättning krävdes inte längre. Som ett resultat rapporterades lokal kontroll för återkommande STS ha högre återkommande frekvens jämfört med primära STS.
3. Vissa författare i Kina rapporterade att barriärresektion var effektiv vid lokal kontroll med acceptabelt funktionsresultat av extremiteter.

3. Schema:

Från januari 2014 till december 2018, enligt följande:

2014.01-2014.03: Metodik och infrastrukturkonstruktion. 2014.04-2015.09: Provinsamling, Övervakning, datainsamling. 2015.10-2018.12: Uppföljning, dataanalys.

Patienter med återkommande extremitets-STS är kandidater till studien, preoperativ CT eller MRT bör tas för orientering. Som rapporterats tidigare var barriärresektion associerad med jämförbar lokal återkommande frekvens som primära STS, nära 15 % och 5 % av amputationsfrekvensen, medan Eilber rapporterade en återkommande frekvens och amputationsfrekvens för återkommande STS på 18 % respektive 38 %.

Muskler i bålen har inte ett oberoende kompartment, så en barriärresektion är inte möjlig för patienter med återkommande STS i bålen. Retroperitoneala STS har distinkt anatomi och biologiskt beteende och är därför också uteslutna.

4. Randomisering: Patienterna skulle randomiseras som 1:1 till två grupper. Randomisering bör göras efter radiologisk utvärdering och inkludering. Patienter skulle stratifieras enligt histologiska subtyper och adjuvanta terapier.

Patienterna skulle följas upp i minst 24 månader för sjukdomsstatus och överlevnadsinformationen kommer att följas upp till postoperativa 60 månader.