Role bariérové ​​resekce v lokální kontrole recidivujících sarkomů měkkých tkání končetin

1. Souvislosti Sarkom měkkých tkání (STS) je kategorií malignity mezenchymálního původu, její incidence je 10-20 případů/milion a tvoří 1 % všech maligních novotvarů u člověka. Mezi nejčastější STS patří nediferencovaný polymorfní sarkom/maligní fibrohistiocytom (UPS/MFH), synoviální sarkom, fibrosarkom a liposarkom.

   Vzácnost nádoru, různé podtypy a heterogenní chování činí diagnostiku a léčbu sarkomu výzvou. U mnoha pacientů, zejména těch z rozvojových zemí, byla diagnostikována pozdní fáze onemocnění nebo recidivující sarkom, kteří byli léčeni mnoha neplánovanými resekcemi, které by ovlivnily funkci končetin nebo dokonce přežití. S výjimkou pacientů s neresekabilním onemocněním zůstává chirurgická resekce základem léčby sarkomu měkkých tkání, definovaným cílem operace je R0 resekce s dobrým funkčním výsledkem. S rozvojem moderní strategie a techniky byla operace šetřící končetiny implikována ve více než 80 % případů a bylo prokázáno, že má podobnou lokální kontrolu jako amputace bez obětování přežití. Mezi nejčastější končetiny šetřící operace patří kompartmentová resekce a široká resekce. Resekce kompartmentu byla postupně nahrazována resekcí funkčního kompartmentu, směřující k většímu zachování funkce, přičemž dosud neexistuje žádná důkazně podložená a klinicky srozumitelná definice pojmu „široká resekce“. Mnoho učebnic stále obhajuje potřebu dosáhnout šířky chirurgického okraje 2 až 3 cm ve všech směrech při resekci sarkomu měkkých tkání, ale někteří jiní ortopedičtí a chirurgičtí onkologové doporučovali pro STS šířku okraje 1 cm nebo 5 cm.

   Lokální interval bez recidivy je hlavním koncovým bodem při hodnocení kvality operace, funkční výsledky a morbidita léčby jsou stejně důležitými cílovými body. Pětileté lokální odhady bez recidivy pro sarkom stěny končetiny a trupu by měly být pod 20 % a blížit se k 10 %. Stav marže se uvádí jako klíčový prognostický faktor pro lokální recidivu. Šířka chirurgického okraje je určena především vzdáleností od okraje tumoru k periferii vzorku a měla by být posouzena chirurgickým onkologem a patologem. Pro získání bezpečného okraje byla doporučena jiná šířka okraje 1-5 cm, jak je uvedeno výše, ale při operaci šetřící končetinu byly okraje přesahující 1 cm získány pouze u 47 % pacientů a je téměř nemožné získat okraje 2 cm u všech pokyny pro krajní STS. U adjuvantních terapií může být pro zachování důležitých funkčních struktur adekvátní důkladná disekce, ale následující otázky nejsou zodpovězeny: 1. Jak blízko je bezpečná resekce STS? 2. Má okraj blízko periostu stejný onkologický výsledek jako okraj blízko svalové membrány nebo podkožního tuku? Jak všichni víme, že lokální anatomie ovlivňuje růst sarkomu tím, že nastavuje přirozené bariéry pro rozšíření a sarkom může infiltrovat nebo komprimovat okolní struktury, proto by racionální resekce měla být navržena především na základě pochopení těchto charakteristik. Vědci zkoumali různé bariéry a převedli je na různé šířky okrajů, aby usnadnili bezpečnou resekci. Mezi těmito snahami byla bariérová resekce hlášena jako možnost pro recidivující STS na končetinách a dosáhla uspokojivé lokální kontroly.

   Bariérová resekce byla definována jako „en bloc“ odstranění tumoru s okolními bariérami. Bariéry zahrnují svalovou fascii, vaskulární adventicii, epineurium a periosteum, v některých případech, kdy bariéra není, se za ekvivalent považuje 3-5 cm zdravé tkáně. Bariérová resekce byla vyvinuta podle výše uvedených charakteristik STS, které se vyznačovaly skutečností, že sarkomy se vydávají cestou nejmenšího odporu a zpočátku rostou v anatomickém kompartmentu, ve kterém vznikly, a fenoménem, ​​že přeskakující metastázy jsou omezeny ve stejném anatomickém kompartmentu ve kterém se nachází primární léze. Bariérová resekce může být navíc navržena předoperačně na základě zobrazovacích studií a lze ji snadno provést během operace na základě pochopení místní anatomie a také je pro patology snadné získat materiály pro hodnocení okraje.

   Další náplní bariérové ​​resekce je sanace a rekonstrukce, která zahrnuje náhradu cév, dynamickou obnovu, podporu a krytí rány. S pomocí opravy a rekonstrukce by již nebylo nutné obětovat bezpečnost okraje a v některých vybraných případech by byla ušetřena adjuvantní radioterapie.

   Dobře definovaná "R" klasifikace je široce implikována pro určení stavu okraje v STS, stručně, R0 je mikroskopicky negativní, R1 je mikroskopicky pozitivní, ale makroskopicky negativní, R2 je makroskopicky pozitivní. Cílem resekce je R0 resekce s dobrým funkčním výsledkem, ale není možné peroperačně potvrdit stav okrajů pro všechny řezné hrany, přičemž pooperační vyšetření nemůže usměrnit intraoperační manipulaci. Dosud neexistovala žádná klinicky srozumitelná a na důkazech podložená definice termínu „široká resekce“, ačkoliv mnoho doporučení doporučovalo 1 cm normální tkáně kolem nádoru. Naše studie se tedy zaměřuje na prozkoumání rozdílu mezi bariérovou resekcí a resekcí s okrajem 1 cm, s lokální recidivou jako hlavním cílovým bodem, přežitím specifickým pro onemocnění a funkčním výsledkem jako sekundárními cílovými body.

2. Cíle První cíl: Porovnejte lokální recidivu mezi bariérovou resekcí a resekcí okraje 1 cm.

Sekundární koncový bod:

Přežití specifické pro onemocnění (DSS) Funkční výsledek (MSTS) Chirurgické komplikace (stupeň)

Prvním cílem je porovnat lokální recidivu mezi bariérovou resekcí a resekcí okraje 1 cm, je navrženo na základě následujících skutečností:

1. V teorii kompartmentu Ennekinga je sval nezávislý kompartment a většina recidivujících STS se vyvíjí ve stejném kompartmentu jako jeho původní místo.
2. Klasifikace „R“ UICC kategorizovala resekční okraj se stavem okraje, ale ne šířkou okraje, většina doporučení doporučovala resekci okraje 1 cm a resekce svalu od počátku k úponu již nebyla vyžadována. V důsledku toho bylo hlášeno, že lokální kontrola opakujících se STS má vyšší frekvenci opakování ve srovnání s primárními STS.
3. Někteří autoři v Číně uvedli, že bariérová resekce byla účinná v lokální kontrole s přijatelným funkčním výsledkem končetiny.

3. Rozvrh:

Od ledna 2014 do prosince 2018 takto:

2014.01-2014.03: Metodika a výstavba infrastruktury. 2014.04-2015.09: Sběr vzorků, dohled, sběr dat. 2015.10-2018.12: Sledování, analýza dat.

Pacienti s recidivujícími STS končetin jsou kandidáty studie, předoperační CT nebo MRI by mělo být použito pro orientaci. Jak bylo uvedeno dříve, bariérová resekce byla spojena se srovnatelnou lokální recidivou jako primární STS, která se blížila k 15 % a 5 % četnosti amputací, zatímco Eilber uváděl četnost recidivy a četnost amputací u rekurentních STS 18 % a 38 %, v tomto pořadí.

Svaly v trupu nemají samostatný kompartment, takže u pacientů s recidivujícími STS trupu není bariérová resekce možná. Retroperitoneální STS mají odlišnou anatomii a biologické chování, proto jsou také vyloučeny.

4. Randomizace: Pacienti by byli randomizováni jako 1:1 do dvou skupin. Randomizace by měla být provedena po radiologickém vyhodnocení a zařazení. Pacienti by byli stratifikováni podle histologických podtypů a adjuvantních terapií.

Pacienti by byli sledováni po dobu nejméně 24 měsíců pro stav onemocnění a informace o přežití budou sledovány až do pooperačních 60 měsíců.