Papel de la resección de barrera en el control local de los sarcomas de partes blandas recurrentes de las extremidades

1. Antecedentes El sarcoma de tejidos blandos (SPB) es una categoría de neoplasia maligna de origen mesenquimatoso, su incidencia es de 10-20 casos/millón y representa el 1% de todas las neoplasias malignas humanas. Los STB más comunes incluyen sarcoma polimórfico indiferenciado/fibrohistiocitoma maligno (UPS/MFH), sarcoma sinovial, fibrosarcoma y liposarcoma.

   La rareza del tumor, los diversos subtipos y el comportamiento heterogéneo hacen que el diagnóstico y tratamiento del sarcoma sea un desafío. A muchos pacientes, especialmente los de países en desarrollo, se les diagnosticó una enfermedad en etapa avanzada o un sarcoma recurrente que se trató con muchas resecciones no planificadas, lo que afectaría la función de las extremidades o incluso la supervivencia. Excepto aquellos con enfermedades irresecables, la resección quirúrgica sigue siendo el pilar del tratamiento para el sarcoma de tejidos blandos, el objetivo definido de la cirugía es la resección R0 con un buen resultado funcional. Con el desarrollo de la estrategia y la técnica modernas, la cirugía de preservación de la extremidad se ha implicado en más del 80 % de los casos y se demostró que tiene un control local similar al de la amputación sin sacrificar la supervivencia. Las cirugías de preservación de extremidades más comunes incluyen la resección compartimental y la resección amplia. La resección compartimental ha sido reemplazada gradualmente por la resección compartimental funcional, con el objetivo de una mayor preservación de la función, mientras que hasta el momento no ha habido una definición basada en evidencia y clínicamente comprensible del término "resección amplia". Muchos libros de texto todavía recomiendan la necesidad de obtener un margen quirúrgico de 2 a 3 cm de ancho en todas las direcciones al resecar un sarcoma de tejido blando, pero algunos otros oncólogos ortopédicos y quirúrgicos recomendaron un margen de 1 cm o 5 cm de ancho para STS.

   El intervalo libre de recurrencia local es el criterio principal de valoración en la evaluación de la calidad de la cirugía, los resultados funcionales y las morbilidades del tratamiento son criterios de valoración igualmente importantes. Las estimaciones libres de recurrencia local a cinco años para el sarcoma de la pared del tronco y de las extremidades deberían estar por debajo del 20 % y acercándose al 10 %. Se informa que el estado del margen es un factor pronóstico clave para la recurrencia local. El ancho del margen quirúrgico está determinado principalmente por la distancia desde el borde del tumor hasta la periferia de la muestra, y debe ser evaluado conjuntamente por el oncólogo quirúrgico y el patólogo. Se ha recomendado un ancho de margen diferente de 1 a 5 cm para obtener un margen seguro, como se indicó anteriormente, pero en una cirugía de conservación de extremidades, se obtuvieron márgenes superiores a 1 cm en solo el 47 % de los pacientes y es casi imposible obtener márgenes de 2 cm en todos. direcciones para una extremidad STS. Con terapias adyuvantes, una disección cercana puede ser adecuada para preservar estructuras funcionales importantes, pero las siguientes preguntas quedan sin respuesta: 1. ¿Qué tan cerca es seguro para la resección del STS? 2. ¿Un margen cercano al periostio tiene el mismo resultado oncológico que un margen cercano a la membrana muscular oa la grasa subcutánea? Como todos sabemos, la anatomía local influye en el crecimiento del sarcoma al establecer barreras naturales a la extensión, y el sarcoma puede infiltrarse o comprimir las estructuras circundantes, por lo que se debe diseñar una resección racional basada principalmente en la comprensión de estas características. Los científicos investigaron diferentes barreras y las convirtieron en diferentes anchos de margen para facilitar una resección segura. Entre estos esfuerzos, se informó que una resección con barrera era una opción para los STB recurrentes de las extremidades y obtuvo un control local satisfactorio.

   La resección de barrera se definió como la extirpación "en bloque" del tumor con las barreras circundantes. Las barreras incluyen fascia muscular, adventicia vascular, epineuro y periostio, en algunos casos donde no existe barrera se considera equivalente 3-5cm de tejido sano. La resección de barrera se desarrolló de acuerdo con las características anteriores de los STB, que se caracterizaron por el hecho de que los sarcomas toman el camino de menor resistencia y crecen inicialmente dentro del compartimento anatómico en el que se originaron, y el fenómeno de que las metástasis saltadas se limitan dentro del mismo compartimento anatómico. en el que se localiza la lesión primaria. Además, una resección de barrera se puede diseñar antes de la operación en función de los estudios de imágenes y es fácil de realizar intraoperatoriamente en función de la comprensión de la anatomía local, y también, es fácil para los patólogos obtener materiales para la evaluación del margen.

   Otro contenido de la resección de barrera es la reparación y reconstrucción, que incluye reemplazo de vasos, restauración dinámica, soporte y cobertura de heridas. Con la asistencia de reparación y reconstrucción, ya no sería necesario sacrificar la seguridad de los márgenes y, en algunos casos seleccionados, se evitaría la radioterapia adyuvante.

   La clasificación "R" bien definida está ampliamente implicada para determinar el estado del margen en los STS; en resumen, R0 es microscópicamente negativo, R1 es microscópicamente positivo pero macroscópicamente negativo, R2 es macroscópicamente positivo. El objetivo de la resección es una resección R0 con un buen resultado funcional, pero es imposible confirmar intraoperatoriamente el estado del margen para todos los bordes cortados, mientras que el examen posoperatorio no puede guiar la manipulación intraoperatoria. Hasta el momento no ha habido una definición clínicamente comprensible y basada en la evidencia del término "resección amplia", aunque muchas guías recomendaban un tejido normal de 1 cm alrededor del tumor. Por lo tanto, nuestro estudio tiene como objetivo investigar la diferencia entre la resección de barrera y la resección de margen de 1 cm, con la recurrencia local como punto final principal, la supervivencia específica de la enfermedad y el resultado funcional como puntos finales secundarios.

2. Objetivos Primer criterio de valoración: comparar la recurrencia local entre la resección de barrera y la resección de margen de 1 cm.

Punto final secundario:

Supervivencia específica de la enfermedad (DSS) Resultado funcional (MSTS) Complicaciones quirúrgicas (Grado)

El primer punto final es comparar la recurrencia local entre la resección de barrera y la resección de margen de 1 cm, está diseñado en base a los siguientes hechos:

1. En la teoría compartimental de Enneking, el músculo es un compartimento independiente y la mayoría de los STS recurrentes se desarrollan en el mismo compartimento que su sitio original.
2. La clasificación "R" de la UICC clasificó el margen de resección con el estado del margen, pero no con el ancho del margen; la mayoría de las pautas recomendaban una resección del margen de 1 cm y ya no se requería una resección del músculo desde el origen hasta la inserción. Como resultado, se informó que el control local de los STB recurrentes tiene una tasa recurrente más alta en comparación con los STS primarios.
3. Algunos autores en China informaron que la resección de barrera fue eficaz en el control local con un resultado funcional aceptable de las extremidades.

3. Horario:

Desde enero de 2014 hasta diciembre de 2018, de la siguiente manera:

2014.01-2014.03: Metodología y construcción de infraestructura. 2014.04-2015.09: Toma de muestras, Vigilancia, Toma de datos. 2015.10-2018.12: Seguimiento, análisis de datos.

Los pacientes con STS recurrentes en las extremidades son candidatos para el estudio, se debe realizar una TC o una RM preoperatorias como orientación. Como se informó anteriormente, la resección de la barrera se asoció con una tasa de recurrencia local comparable a la de los STB primarios, cerrando en un 15 % y un 5 % de la tasa de amputación, mientras que Eilber informó una tasa de recurrencia y una tasa de amputación para los STB recurrentes del 18 % y el 38 %, respectivamente.

Los músculos del tronco no tienen un compartimento independiente, por lo que una resección de barrera no es factible para pacientes con STS recurrentes del tronco. Los STB retroperitoneales tienen una anatomía y un comportamiento biológico característicos, por lo que también se excluyen.

4. Aleatorización: los pacientes se asignarían al azar en proporción 1:1 a dos grupos. La aleatorización debe realizarse después de la evaluación e inclusión radiológicas. Los pacientes se estratificarían según los subtipos histológicos y las terapias adyuvantes.

Los pacientes serían seguidos durante al menos 24 meses para determinar el estado de la enfermedad y la información de supervivencia se seguirá hasta los 60 meses posteriores a la operación.