A gátreszekció szerepe a végtagok visszatérő lágyszöveti szarkómáinak helyi kontrolljában

1. Háttér A lágyszöveti szarkóma (STS) a mesenchymalis eredetű rosszindulatú daganatok kategóriája, előfordulási gyakorisága 10-20 eset/millió, és az összes humán rosszindulatú daganat 1%-át teszi ki. A leggyakoribb STS-k közé tartozik a differenciálatlan polimorf szarkóma/rosszindulatú fibrohisztiocitóma (UPS/MFH), a szinoviális szarkóma, a fibroszarkóma és a liposzarkóma.

   A daganat ritkasága, különböző altípusai és heterogén viselkedése kihívást jelent a szarkóma diagnosztizálásában és kezelésében. Sok betegnél, különösen a fejlődő országokból származó betegeknél késői stádiumú betegséget vagy visszatérő szarkómát diagnosztizáltak, és sok nem tervezett reszekcióval kezelték, ami hatással volt a végtagok működésére vagy akár a túlélésre. A nem reszekálható betegségben szenvedők kivételével a sebészi reszekció továbbra is a lágyrész-szarkóma kezelésének alappillére, a műtét meghatározott célja az R0 reszekció jó funkcionális eredménnyel. A modern stratégia és technika kifejlesztésével az esetek több mint 80%-ában végtagkímélő műtétet feltételeztek, és bebizonyosodott, hogy hasonló helyi kontrollt biztosít, mint a túlélés feláldozása nélküli amputáció. A leggyakoribb végtagkímélő műtétek közé tartozik a reszekció és a széles reszekció. A kompartment reszekciót fokozatosan felváltotta a funkcionális kompartment reszekció, a funkció nagyobb megőrzését célozva, míg a „széles reszekció” fogalmának eddig nem volt bizonyítékokon alapuló és klinikailag érthető definíciója. Sok tankönyv továbbra is támogatja, hogy a lágyrész-szarkóma reszekciója során minden irányban 2–3 cm-es sebészeti szélszélességet kell elérni, de néhány más ortopéd és sebész onkológus 1 cm vagy 5 cm-es margószélességet javasolt az STS-hez.

   A helyi recidívamentes intervallum a fő végpont a műtét minőségének értékelésében, a funkcionális kimenetelek és a kezelési morbiditás egyaránt fontos végpontok. A végtag- és törzsfali szarkóma ötéves lokális kiújulásmentes becslése szerint 20% alatt kell lennie, és megközelítenie a 10%-ot. A margin állapot a jelentések szerint a helyi kiújulás kulcsfontosságú prognosztikai tényezője. A műtéti szegély szélességét elsősorban a tumor szélétől a minta perifériájáig terjedő távolság határozza meg, és a sebész onkológusnak és patológusnak együtt kell értékelnie. Különböző 1-5 cm-es margószélességet javasoltak a biztonságos határ eléréséhez, amint azt fentebb említettük, de egy végtagkímélő műtétnél csak a betegek 47%-ánál sikerült 1 cm-t meghaladó margót elérni, és szinte lehetetlen minden esetben 2 cm-es margót elérni. útmutatás az extrém STS-hez. Adjuváns terápiák esetén a szoros disszekció megfelelő lehet a fontos funkcionális struktúrák megőrzése érdekében, de a következő kérdések megválaszolatlanok:1. Milyen közel biztonságos az STS-reszekció? 2. A periosteumhoz közeli szegély ugyanolyan onkológiai eredménnyel jár, mint az izomhártyához vagy a bőr alatti zsírhoz közeli perem? Mindannyian tudjuk, hogy a lokális anatómia befolyásolja a szarkóma növekedését azáltal, hogy természetes akadályokat állít a kiterjedés elé, és a szarkóma beszivároghat vagy összenyomhatja a környező struktúrákat, ezért a racionális reszekciót elsősorban ezen jellemzők megértése alapján kell megtervezni. A tudósok különböző korlátokat vizsgáltak, és különböző szegélyszélességűvé alakították át a biztonságos reszekció elősegítése érdekében. Ezen erőfeszítések közül a gát reszekciót jelentették a visszatérő végtag STS-ek számára, és kielégítő helyi kontrollt kaptak.

   A gátreszekciót úgy határozták meg, mint a tumor „en bloc” eltávolítását a környező korlátokkal. Az akadályok közé tartozik az izom fascia, a vascularis adventitia, az epineurium és a periosteum, bizonyos esetekben, ahol nincs akadály, 3-5 cm egészséges szövetet tekintenek egyenértékűnek. A gátreszekciót az STS-ek fenti jellemzőinek megfelelően fejlesztették ki, ami azzal jellemezhető, hogy a szarkómák a legkisebb ellenállás útját járják, és kezdetben abban az anatómiai kompartmentben nőnek, amelyben keletkeztek, valamint a metasztázisok kihagyásának jelensége ugyanabban az anatómiai kompartmentben korlátozott. amelyben az elsődleges elváltozás található. Ezenkívül képalkotó vizsgálatok alapján preoperatív módon is megtervezhető a gát reszekció, és a helyi anatómia megértése alapján könnyen elvégezhető intraoperatív módon, valamint a patológusok számára könnyen beszerezhető a marginális értékeléshez.

   A gátreszekció másik tartalma a javítás és rekonstrukció, amely magában foglalja az ércserét, a dinamikus helyreállítást, a támasztást és a sebfedést. A javítás és rekonstrukció segítségével már nem kellene feláldozni a marginális biztonságot, és bizonyos esetekben megspórolható lenne az adjuváns sugárterápia.

   A jól meghatározott "R" besorolás széles körben utal az STS-k marginállapotának meghatározására, röviden: R0 mikroszkóposan negatív, R1 mikroszkóposan pozitív, de makroszkopikusan negatív, R2 makroszkopikusan pozitív. A reszekció célja az R0 reszekció jó funkcionális eredménnyel, de nem lehet minden vágási élnél intraoperatívan megerősíteni a margó státuszt, míg a posztoperatív vizsgálat nem irányítja az intraoperatív manipulációt. Eddig nem született bizonyítékokon alapuló és klinikailag érthető definíció a "széles reszekció" fogalmára, bár sok irányelv 1 cm-es normál szövetet javasolt a daganat körül. Így vizsgálatunk célja a barrier reszekció és az 1 cm-es margin reszekció közötti különbség vizsgálata, ahol a fő végpont a lokális recidíva, a másodlagos végpont a betegségspecifikus túlélés és a funkcionális kimenetel.

2. Célok Első végpont: Hasonlítsa össze a lokális recidívát a barrier reszekció és az 1 cm-es margóreszekció között.

Másodlagos végpont:

Betegségspecifikus túlélés (DSS) Funkcionális kimenetel (MSTS) Sebészeti szövődmények (Grade)

Az első végpont a gát reszekció és az 1 cm-es margó reszekció közötti lokális recidíva összehasonlítása, a következő tények alapján tervezték:

1. Az Enneking rekeszelméletében az izom független kompartment, és a legtöbb visszatérő STS ugyanabban a rekeszben fejlődik ki, mint az eredeti helye.
2. Az UICC "R" besorolása a reszekciós margót a margó státuszával, de nem a margószélességgel kategorizálta, a legtöbb irányelv 1 cm-es margóreszekciót javasolt, és az izomreszekció az eredettől a behelyezésig már nem volt szükséges. Ennek eredményeként a visszatérő STS-ek helyi kontrollja magasabb ismétlődési arányt mutatott, mint az elsődleges STS-ek.
3. Egyes kínai szerzők arról számoltak be, hogy a gát reszekciója hatékony volt a helyi kontrollban, elfogadható végtag funkcionális eredménnyel.

3. Ütemezés:

2014. januártól 2018. decemberig az alábbiak szerint:

2014.01-2014.03: Módszertan és infrastruktúra-építés. 2014.04-2015.09: Mintagyűjtés, Felügyelet, adatgyűjtés. 2015.10-2018.12: Nyomon követés, adatelemzés.

A visszatérő végtag STS-ben szenvedő betegek a vizsgálat jelöltjei, a tájékozódás érdekében preoperatív CT-t vagy MRI-t kell végezni. Amint arról korábban beszámoltunk, a gát reszekciója az elsődleges STS-ekhez hasonló lokális kiújulási rátával járt, ami megközelítette az amputációs ráta 15%-át és 5%-át, míg Eilber 18%-os, illetve 38%-os visszatérési arányról számolt be a visszatérő STS-ek amputációs arányáról.

A törzsben lévő izmok nem rendelkeznek önálló rekeszekkel, így a barrier reszekció nem kivitelezhető a törzsben visszatérő STS-ben szenvedő betegeknél. A retroperitoneális STS-ek jellegzetes anatómiával és biológiai viselkedéssel rendelkeznek, ezért szintén kizártak.

4. Randomizálás: A betegeket 1:1 arányban randomizálnák két csoportba. A randomizálást radiológiai értékelés és felvétel után kell elvégezni. A betegeket szövettani altípusok és adjuváns terápiák szerint csoportosítanák.

A betegeket legalább 24 hónapig nyomon követik a betegség státusza tekintetében, és a túlélési információkat a posztoperatív 60 hónapig követik.