De rol van barrièreresectie bij lokale controle voor terugkerende weke delen sarcomen van extremiteiten

1. Achtergrond Wekedelensarcoom (STS) is een maligniteitscategorie met mesenchymale oorsprong, de incidentie is 10-20 gevallen/miljoen en vertegenwoordigt 1% van alle menselijke kwaadaardige neoplasmata. De meest voorkomende STS's zijn ongedifferentieerd polymorf sarcoom/kwaadaardig fibrohistiocytoom (UPS/MFH), synoviaal sarcoom, fibrosarcoom en liposarcoom.

   De zeldzaamheid van de tumor, de verschillende subtypes en het heterogene gedrag maken de diagnose en behandeling van sarcoom tot een uitdaging. Veel patiënten, vooral die uit ontwikkelingslanden, werden gediagnosticeerd met een ziekte in een laat stadium of terugkerend sarcoom en werden behandeld met veel ongeplande resecties, die de functie van de ledematen of zelfs de overleving zouden beïnvloeden. Behalve degenen met niet-reseceerbare ziekten, blijft chirurgische resectie de steunpilaar van de behandeling van wekedelensarcoom, het gedefinieerde doel van chirurgie is R0-resectie met een goed functioneel resultaat. Met de ontwikkeling van moderne strategie en techniek is ledemaatsparende chirurgie in meer dan 80% van de gevallen geïmpliceerd en het is bewezen dat het een vergelijkbare lokale controle heeft als amputatie zonder opoffering van overleving. De meest voorkomende ledemaatsparende operaties zijn compartimentresectie en brede resectie. Compartimentresectie is geleidelijk vervangen door functionele compartimentresectie, gericht op meer functiebehoud, terwijl er tot nu toe geen evidence-based en klinisch begrijpelijke definitie van de term "brede resectie" bestaat. Veel leerboeken pleiten nog steeds voor de noodzaak om een ​​chirurgische margebreedte van 2 tot 3 cm in alle richtingen te verkrijgen bij resectie van een wekedelensarcoom, maar sommige andere orthopedische en chirurgische oncologen adviseerden een margebreedte van 1 cm of 5 cm voor STS.

   Lokaal-recidiefvrij interval is het belangrijkste eindpunt bij het evalueren van de kwaliteit van chirurgie, functionele resultaten en behandelingsmorbiditeit zijn even belangrijke eindpunten. Vijfjaarlijkse lokale recidiefvrije schattingen voor ledemaat- en rompwandsarcoom zouden lager moeten zijn dan 20% en in de buurt van 10%. De status van de marge is naar verluidt een belangrijke prognostische factor voor lokaal recidief. De breedte van de chirurgische marge wordt voornamelijk bepaald door de afstand van de tumorrand tot de periferie van het monster en moet mede worden beoordeeld door een chirurgisch oncoloog en een patholoog. Een andere margebreedte van 1-5 cm is aanbevolen voor het verkrijgen van een veilige marge, zoals hierboven vermeld, maar bij een ledemaatsparende operatie werden marges van meer dan 1 cm verkregen bij slechts 47% van de patiënten en het is bijna onmogelijk om bij alle patiënten marges van 2 cm te verkrijgen. aanwijzingen voor een extremiteit STS. Bij adjuvante therapieën kan een nauwe dissectie voldoende zijn om belangrijke functionele structuren te behouden, maar de volgende vragen zijn onbeantwoord: 1. Hoe dichtbij is veilig voor STS-resectie? 2. Heeft een marge dichtbij het periosteum hetzelfde oncologische resultaat als een marge dichtbij spiermembraan of onderhuids vet? Aangezien we allemaal weten dat lokale anatomie de groei van sarcoom beïnvloedt door natuurlijke barrières op te werpen voor uitbreiding, en sarcoom omliggende structuren kan infiltreren of comprimeren, moet een rationele resectie voornamelijk worden ontworpen op basis van het begrip van deze kenmerken. Wetenschappers hebben verschillende barrières onderzocht en omgezet in verschillende margebreedtes om een ​​veilige resectie mogelijk te maken. Onder deze inspanningen werd gemeld dat een barrièreresectie een optie was voor recidiverende STS's aan extremiteiten en dat bevredigende lokale controle werd verkregen.

   Barrièreresectie werd gedefinieerd als "en bloc" verwijdering van de tumor met omliggende barrières. De barrières omvatten musculaire fascia, vasculaire adventitia, epineurium en periosteum, in sommige gevallen waar er geen barrière is, wordt 3-5 cm gezond weefsel als equivalent beschouwd. Barrière-resectie werd ontwikkeld volgens de bovenstaande kenmerken van STS's, die werden gekenmerkt door het feit dat sarcomen de weg van de minste weerstand nemen en aanvankelijk groeien binnen het anatomische compartiment waarin ze zijn ontstaan, en het fenomeen dat skip-metastasen beperkt zijn binnen hetzelfde anatomische compartiment waarin de primaire laesie zich bevindt. Bovendien kan een barrièreresectie preoperatief worden ontworpen op basis van beeldvormingsonderzoeken en is het gemakkelijk intraoperatief uit te voeren op basis van inzicht in de lokale anatomie, en ook is het voor pathologen gemakkelijk om materialen te verkrijgen voor marge-evaluatie.

   Een andere inhoud van barrièreresectie is reparatie en reconstructie, waaronder vaatvervanging, dynamische restauratie, ondersteuning en wondbedekking. Met de hulp van reparatie en reconstructie zou het niet langer nodig zijn om margeveiligheid op te offeren en in sommige geselecteerde gevallen zou adjuvante radiotherapie worden bespaard.

   Goed gedefinieerde "R" -classificatie wordt algemeen geïmpliceerd om de margestatus in STS's te bepalen, kortom, R0 is microscopisch negatief, R1 is microscopisch positief maar macroscopisch negatief, R2 is macroscopisch positief. Het doel van resectie is R0-resectie met een goed functioneel resultaat, maar het is onmogelijk om de margestatus voor alle snijranden intraoperatief te bevestigen, terwijl postoperatief onderzoek intraoperatieve manipulatie niet kan begeleiden. Tot nu toe is er geen evidence-based en klinisch begrijpelijke definitie van de term "brede resectie", hoewel veel richtlijnen een normaal weefsel van 1 cm rond de tumor aanbeveelden. Onze studie is dus gericht op het onderzoeken van het verschil tussen barrière-resectie en 1cm-marge-resectie, met lokaal recidief als belangrijkste eindpunt, ziektespecifieke overleving en functionele uitkomst als secundaire eindpunten.

2. Doelstellingen Eerste eindpunt: vergelijking van het lokaal recidief tussen barrièreresectie en 1 cm margeresectie.

Secundair eindpunt:

Ziektespecifieke overleving (DSS) Functioneel resultaat (MSTS) Chirurgische complicaties (Grade)

Het eerste eindpunt is het vergelijken van het lokale recidief tussen barrièreresectie en 1 cm margeresectie, het is ontworpen op basis van de volgende feiten:

1. In de compartimenttheorie van Enneking is spier een onafhankelijk compartiment en ontwikkelen de meeste terugkerende STS's zich in hetzelfde compartiment als de oorspronkelijke plaats.
2. De "R"-classificatie van de UICC gecategoriseerde resectiemarge met margestatus, maar niet margebreedte, de meeste richtlijnen adviseerden een margeresectie van 1 cm en een spierresectie van oorsprong tot insertie was niet meer vereist. Als gevolg hiervan werd gemeld dat lokale controle voor recidiverende STS's een hoger recidiefpercentage had in vergelijking met primaire STS's.
3. Sommige auteurs in China meldden dat resectie van de barrière effectief was bij lokale controle met een acceptabel functioneel resultaat voor extremiteiten.

3. Schema:

Van januari 2014 tot december 2018, als volgt:

2014.01-2014.03: Methodologie en infrastructuurconstructie. 2014.04-2015.09: Monsterverzameling, Surveillance, gegevensverzameling. 2015.10-2018.12: Opvolging, data-analyse.

Patiënten met recidiverende extremiteit STS's zijn kandidaten voor de studie, preoperatieve CT of MRI moet ter oriëntatie worden gebruikt. Zoals eerder gemeld, was barrièreresectie geassocieerd met een vergelijkbaar lokaal recidiefpercentage als primaire STS's, dicht bij 15% en 5% van het amputatiepercentage, terwijl Eilber een recidiefpercentage en amputatiepercentage voor recidief STS's rapporteerde van respectievelijk 18% en 38%.

Spieren in de romp hebben geen onafhankelijk compartiment, dus een barrièreresectie is niet haalbaar voor patiënten met terugkerende STS's van de romp. Retroperitoneale STS's hebben een kenmerkende anatomie en biologisch gedrag en zijn dus ook uitgesloten.

4. Randomisatie: Patiënten zouden worden gerandomiseerd als 1:1 naar twee groepen. Randomisatie dient plaats te vinden na radiologische evaluatie en opname. Patiënten zouden worden gestratificeerd volgens histologische subtypen en adjuvante therapieën.

Patiënten zouden gedurende ten minste 24 maanden worden gevolgd op ziektestatus en de overlevingsinformatie zal worden gevolgd tot 60 maanden na de operatie.