Rolle af barriere resektion i lokal kontrol for tilbagevendende bløddelssarkomer i ekstremiteter

1. Baggrund Blødt vævssarkom (STS) er en kategori af malignitet med mesenkymal oprindelse, dens forekomst er 10-20 tilfælde/million og tegner sig for 1 % af alle humane maligne neoplasmer. De mest almindelige STS'er omfatter udifferentieret polymorfisk sarkom/malignt fibrohistiocytom (UPS/MFH), synovialt sarkom, fibrosarkom og liposarkom.

   Tumorens sjældenhed, de forskellige undertyper og heterogen adfærd gør diagnosticering og behandling af sarkom til en udfordring. Mange patienter, især dem fra udviklingslande, blev diagnosticeret med en sen sygdom eller tilbagevendende sarkom, der blev behandlet med mange uplanlagte resektioner, hvilket ville påvirke lemmernes funktion eller endda overlevelse. Bortset fra dem med ikke-operable sygdomme, er kirurgisk resektion fortsat grundpillen i behandlingen af ​​bløddelssarkom, det definerede mål med kirurgi er R0-resektion med et godt funktionelt resultat. Med udvikling af moderne strategi og teknik er lemmerbesparende kirurgi blevet underforstået i mere end 80% af tilfældene og har vist sig at have lignende lokal kontrol som amputation uden at ofre overlevelse. De mest almindelige lemmerbesparende operationer omfatter kompartmentresektion og bred resektion. Kompartment resektion er gradvist blevet erstattet af funktionel kompartment resektion, der sigter mod mere funktionsbevarelse, mens der hidtil ikke har eksisteret en evidensbaseret og klinisk forståelig definition af begrebet "bred resektion". Mange lærebøger slår stadig til lyd for behovet for at opnå en 2- til 3 cm kirurgisk marginbredde i alle retninger, når man fjerner et bløddelssarkom, men nogle andre ortopædiske og kirurgiske onkologer anbefalede 1 cm eller 5 cm marginbredde for STS.

   Lokalt tilbagefaldsfrit interval er det vigtigste endepunkt i evalueringen af ​​kvaliteten af ​​operationen, funktionelle resultater og behandlingssygdomme er lige så vigtige endepunkter. Fem års lokal recidivfri skøn for lemmer- og kropsvægssarkom bør være under 20 % og nærme sig 10 %. Marginstatus rapporteres at være en nøgleprognostisk faktor for lokalt tilbagefald. Kirurgisk marginbredde bestemmes hovedsageligt af afstanden fra tumorkanten til periferien af ​​prøven og bør vurderes sammen af ​​kirurgisk onkolog og patolog. Forskellige marginbredder på 1-5 cm er blevet anbefalet for at opnå en sikker margin, som nævnt ovenfor, men ved en lemmerbesparende operation blev der opnået marginer på over 1 cm hos kun 47 % af patienterne, og det er næsten umuligt at opnå 2 cm marginer i alle. anvisninger for en ekstremitet STS. Med adjuverende terapier kan en tæt dissektion være tilstrækkelig for at bevare vigtige funktionelle strukturer, men følgende spørgsmål er ubesvarede:1. Hvor tæt er sikker for STS-resektion? 2. Har en margin tæt på periost det samme onkologiske resultat som en margin tæt på muskelhinde eller subkutant fedt? Da vi alle ved, at lokal anatomi påvirker sarkomvækst ved at sætte naturlige barrierer for forlængelse, og sarkom kan infiltrere eller komprimere omgivende strukturer, derfor bør en rationel resektion udformes hovedsageligt baseret på forståelsen af ​​disse karakteristika. Forskere undersøgte forskellige barrierer og konverterede dem til forskellige marginbredder for at lette en sikker resektion. Blandt disse bestræbelser blev en barriere-resektion rapporteret at være en mulighed for tilbagevendende ekstremitets-STS og opnået tilfredsstillende lokal kontrol.

   Barriereresektion blev defineret som "en bloc" fjernelse af tumor med omgivende barrierer. Barriererne omfatter muskulær fascia, vaskulær adventitia, epineurium og periosteum, i nogle tilfælde, hvor der ikke er nogen barriere, anses 3-5 cm sundt væv for at være ækvivalent. Barriere-resektion blev udviklet i henhold til ovenstående karakteristika for STS'er, som viste sig med det faktum, at sarkomer tager den mindste modstands vej og til at begynde med vokser inden for det anatomiske rum, hvor de opstod, og fænomenet, at springe metastaser over, er begrænset inden for det samme anatomiske rum. hvor den primære læsion er placeret. Ydermere kan en barriereresektion designes præoperativt baseret på billeddiagnostiske undersøgelser og er let at udføre intraoperativt baseret på forståelse af lokal anatomi, og det er også nemt for patologer at skaffe materialer til margin-evaluering.

   Et andet indhold af barriereresektion er reparation og rekonstruktion, som omfatter karudskiftning, dynamisk restaurering, støtte og sårdækning. Ved hjælp af reparation og genopbygning ville det ikke længere være nødvendigt at ofre marginsikkerhed, og i nogle udvalgte tilfælde ville adjuverende strålebehandling blive skånet.

   Veldefineret "R"-klassificering er bredt underforstået for at bestemme marginstatus i STS'er, kort fortalt er R0 mikroskopisk negativ, R1 er mikroskopisk positiv, men makroskopisk negativ, R2 er makroskopisk positiv. Målet med resektion er R0-resektion med et godt funktionelt resultat, men det er umuligt at bekræfte marginstatus for alle afskårne kanter intraoperativt, mens postoperativ undersøgelse ikke kan vejlede intraoperativ manipulation. Hidtil har der ikke været nogen evidensbaseret og klinisk forståelig definition af begrebet "bred resektion", selvom mange retningslinjer anbefalede et 1 cm normalt væv omkring tumor. Vores undersøgelse sigter således mod at undersøge forskellen mellem barriereresektion og 1 cm marginresektion, med lokalt tilbagefald som hovedendepunkt, sygdomsspecifik overlevelse og funktionelt resultat som sekundære slutpunkter.

2. Mål Første slutpunkt: Sammenlign det lokale tilbagefald mellem barriereresektion og 1 cm marginresektion.

Sekundært slutpunkt:

Sygdomsspecifik overlevelse (DSS) Funktionelt resultat (MSTS) Kirurgiske komplikationer (grad)

Det første endepunkt er at sammenligne det lokale tilbagefald mellem barriereresektion og 1 cm marginresektion, det er designet baseret på følgende fakta:

1. I Ennekings kompartment-teori er muskler uafhængigt kompartment, og de fleste tilbagevendende STS'er udvikler sig i samme rum som dets oprindelige sted.
2. "R"-klassificeringen af ​​UICC-kategoriseret resektionsmargin med marginstatus, men ikke marginbredde, de fleste retningslinjer anbefalede 1 cm marginresektion, og en muskelresektion fra start til indsættelse var ikke længere påkrævet. Som et resultat blev lokal kontrol for tilbagevendende STS'er rapporteret at have højere tilbagevendende rate sammenlignet med primære STS'er.
3. Nogle forfattere i Kina rapporterede, at barriere-resektion var effektiv i lokal kontrol med acceptabelt ekstremitetsfunktionelt resultat.

3. Tidsplan:

Fra januar 2014 til december 2018, som følger:

2014.01-2014.03: Metode og infrastrukturkonstruktion. 2014.04-2015.09: Prøveindsamling, Overvågning, dataindsamling. 2015.10-2018.12: Opfølgning, dataanalyse.

Patienter med tilbagevendende ekstremitets-STS er kandidater til undersøgelsen, præoperativ CT eller MR bør tages til orientering. Som tidligere rapporteret var barriere-resektion forbundet med sammenlignelig lokal tilbagevendende frekvens som primære STS'er, der lukkede til 15% og 5% af amputationsfrekvensen, mens Eilber rapporterede en tilbagevendende frekvens og amputationsfrekvens for gentagne STS'er på henholdsvis 18% og 38%.

Muskler i trunken har ikke uafhængigt kompartment, og derfor er en barriere-resektion ikke mulig for patienter med tilbagevendende STS. Retroperitoneale STS'er har karakteristisk anatomi og biologisk adfærd, og er derfor også udelukket.

4. Randomisering: Patienter vil blive randomiseret som 1:1 til to grupper. Randomisering bør foretages efter radiologisk evaluering og inklusion. Patienter vil blive stratificeret i henhold til histologiske undertyper og adjuverende terapier.

Patienterne vil blive fulgt op i mindst 24 måneder for sygdomsstatus, og overlevelsesoplysningerne vil blive fulgt op til postoperative 60 måneder.