Esteen resektion rooli raajojen toistuvien pehmytkudossarkoomien paikallisessa kontrollissa

1. Tausta Pehmytkudossarkooma (STS) on mesenkymaalista alkuperää olevien pahanlaatuisten kasvainten luokka, sen esiintyvyys on 10-20 tapausta/miljoona ja se on 1 % kaikista ihmisen pahanlaatuisista kasvaimista. Yleisimpiä STS:itä ovat erilaistumaton polymorfinen sarkooma/pahanlaatuinen fibrohistiosytooma (UPS/MFH), synoviaalinen sarkooma, fibrosarkooma ja liposarkooma.

   Kasvaimen harvinaisuus, erilaiset alatyypit ja heterogeeninen käyttäytyminen tekevät sarkooman diagnosoinnista ja hoidosta haastetta. Monilla potilailla, erityisesti kehitysmaista kotoisin olevilla potilailla diagnosoitiin myöhäisen vaiheen sairaus tai toistuva sarkooma, jota hoidettiin useilla suunnittelemattomilla resektioilla, jotka vaikuttaisivat raajan toimintaan tai jopa eloonjäämiseen. Leikkausleikkaus on pehmytkudossarkooman hoidon päätekijä, paitsi niitä, joilla on ei-leikkaussairaus. Leikkauksen tavoitteena on R0-resektio hyvällä toiminnallisella tuloksella. Nykyaikaisen strategian ja tekniikan kehityksen myötä raajaa säästävää leikkausta on viitattu yli 80 %:ssa tapauksista, ja sen on osoitettu olevan samanlainen paikallinen hallinta kuin amputaatiolla ilman selviytymisen uhraamista. Yleisimpiä raajaa säästäviä leikkauksia ovat osastoresektio ja laajaleikkaus. Osastoresektio on vähitellen korvattu toiminnallisella osastoresektiolla, jolla pyritään lisäämään toiminnan säilymistä, kun taas toistaiseksi ei ole olemassa näyttöön perustuvaa ja kliinisesti ymmärrettävää määritelmää termille "laaja resektio". Monet oppikirjat puoltavat edelleen tarvetta saada 2–3 cm:n leikkausreunan leveys kaikkiin suuntiin pehmytkudossarkooman resektiossa, mutta jotkut muut ortopediset ja kirurgiset onkologit suosittelivat 1 cm tai 5 cm:n marginaalin leveyttä STS:lle.

   Paikallinen uusiutumisvapaa aikaväli on tärkein päätepiste leikkauksen laadun arvioinnissa, toiminnalliset tulokset ja hoidon sairastuvuus ovat yhtä tärkeitä päätepisteitä. Viiden vuoden paikallisten uusiutumisvapaiden arvioiden raajan ja vartalon seinämän sarkooman tulee olla alle 20 % ja lähestyä 10 %. Marginaalin tilan on raportoitu olevan keskeinen ennustetekijä paikalliselle uusiutumiselle. Leikkausreunan leveys määräytyy pääasiassa etäisyyden kasvaimen reunasta näytteen reunaan, ja kirurgisen onkologin ja patologin tulee arvioida se yhdessä. Turvallisen marginaalin saamiseksi on suositeltu erilaista 1-5 cm:n marginaalin leveyttä, kuten edellä todettiin, mutta raajaa säästävässä leikkauksessa yli 1 cm:n marginaalit saatiin vain 47 %:lla potilaista ja on lähes mahdotonta saada 2 cm:n marginaalia kaikissa. ohjeet ääri-STS:lle. Adjuvanttihoidoilla tiivis dissektio voi olla riittävä tärkeiden toiminnallisten rakenteiden säilyttämiseksi, mutta seuraavat kysymykset ovat vailla vastausta:1. Kuinka lähellä on turvallista STS-resektiota? 2. Onko periostea lähellä olevalla reunalla sama onkologinen tulos kuin lihaskalvon tai ihonalaisen rasvan reunalla? Koska me kaikki tiedämme, että paikallinen anatomia vaikuttaa sarkooman kasvuun asettamalla luonnollisia esteitä laajentumiselle, ja sarkooma saattaa tunkeutua tai puristaa ympäröiviä rakenteita, joten järkevä resektio tulisi suunnitella pääasiassa näiden ominaisuuksien ymmärtämisen perusteella. Tiedemiehet tutkivat erilaisia ​​esteitä ja muunsivat ne eri marginaalileveyksiksi helpottaakseen turvallisen resektion. Näistä toimenpiteistä esteresektion raportoitiin olevan vaihtoehto toistuville raajojen STS:ille, ja se saavutti tyydyttävän paikallisen hallinnan.

   Esteen resektio määriteltiin kasvaimen "en bloc" poistamiseksi ympäröivien esteiden kanssa. Esteitä ovat lihasfaski, verisuonten adventitia, epineurium ja periosteum, joissakin tapauksissa, joissa estettä ei ole, 3-5 cm tervettä kudosta katsotaan vastaavaksi. Esteresektio kehitettiin STS:n yllä olevien ominaisuuksien mukaan, mikä johtui siitä, että sarkoomit kulkevat vähiten vastustuskykyä noudattaen ja kasvavat alun perin anatomisessa osastossa, jossa ne syntyivät, ja ilmiö, että metastaasit ohitetaan, on rajoitettu samassa anatomisessa osastossa. jossa primaarinen leesio sijaitsee. Lisäksi esteresektio voidaan suunnitella ennen leikkausta kuvantamistutkimusten perusteella ja se on helppo suorittaa intraoperatiivisesti paikallisen anatomian ymmärtämisen perusteella, ja patologien on myös helppo hankkia materiaaleja marginaaliarviointiin.

   Toinen esteresektion sisältö on korjaus ja rekonstruktio, joka sisältää verisuonten korvaamisen, dynaamisen restauroinnin, tukemisen ja haavan peittämisen. Korjauksen ja jälleenrakennuksen avulla ei enää tarvittaisi uhrata marginaaliturvallisuutta ja joissakin valituissa tapauksissa säästettäisiin adjuvanttisädehoidolta.

   Hyvin määritelty "R"-luokitus viitataan laajalti marginaalitilan määrittämiseen STS:issä, lyhyesti sanottuna, R0 on mikroskooppisesti negatiivinen, R1 on mikroskooppisesti positiivinen, mutta makroskooppisesti negatiivinen, R2 on makroskooppisesti positiivinen. Resektion tavoitteena on R0-resektio, jolla on hyvä toiminnallinen lopputulos, mutta kaikkien leikkausreunojen marginaalista on mahdotonta varmistaa intraoperatiivisesti, kun taas postoperatiivinen tutkimus ei voi ohjata intraoperatiivista manipulaatiota. Toistaiseksi ei ole olemassa näyttöön perustuvaa ja kliinisesti ymmärrettävää määritelmää termille "leveä resektio", vaikka monet ohjeet suosittelivat 1 cm:n normaalia kudosta kasvaimen ympärille. Siten tutkimuksemme tavoitteena on tutkia eroa esteresektion ja 1 cm:n marginaaliresektion välillä siten, että pääpäätepisteenä on paikallinen uusiutuminen, toissijaisina päätepisteinä sairauskohtainen eloonjääminen ja toiminnallinen lopputulos.

2. Tavoitteet Ensimmäinen päätepiste: Vertaa paikallista toistumista esteresektion ja 1 cm:n marginaaliresektion välillä.

Toissijainen päätepiste:

Tautikohtainen eloonjääminen (DSS) Funktionaalinen lopputulos (MSTS) Kirurgiset komplikaatiot (luokka)

Ensimmäinen päätepiste on verrata paikallista toistumista esteresektion ja 1 cm:n marginaaliresektion välillä. Se on suunniteltu seuraavien tosiasioiden perusteella:

1. Tämäningin osastoteoriassa lihas on itsenäinen osasto ja useimmat toistuvat STS:t kehittyvät samassa osastossa kuin sen alkuperäinen paikka.
2. UICC:n "R"-luokituksessa resektiomarginaali luokiteltiin marginaalin tilalla, mutta ei marginaalin leveydellä. Useimmissa ohjeissa suositeltiin 1 cm:n marginaaliresektiota ja lihaksen resektiota alkuperästä asetukseen ei enää vaadittu. Tämän seurauksena toistuvien STS:ien paikallisella ohjauksella ilmoitettiin olevan korkeampi toistumisnopeus verrattuna ensisijaisiin STS:ihin.
3. Jotkut kiinalaiset kirjoittajat ilmoittivat, että esteresektio oli tehokas paikallisessa kontrollissa hyväksyttävillä raajojen toiminnallisilla tuloksilla.

3. Aikataulu:

Tammikuusta 2014 joulukuuhun 2018 seuraavasti:

2014.01.-2014.03.: Metodologia ja infrastruktuurin rakentaminen. 2014.04.2015.09: Näytteenotto, valvonta, tiedonkeruu. 2015.10.-2018.12.: Seuranta, tietojen analysointi.

Potilaat, joilla on toistuvia raajojen STS-tautia, ovat ehdokkaita tutkimukseen, ennen leikkausta TT tai MRI on otettava perehtymistä varten. Kuten aiemmin on raportoitu, esteresektioon liittyi vertailukelpoinen paikallisten uusiutuvuusaste kuin primaaristen STS-tautien kohdalla, lähes 15 % ja 5 % amputaatioiden määrästä, kun taas Eilber raportoi toistuvien STS:ien toistuvuustiheydeksi 18 % ja 38 %.

Vartalon lihaksissa ei ole itsenäistä osastoa, joten esteresektio ei ole mahdollista potilaille, joilla on toistuvia STS:itä. Retroperitoneaalisilla STS:illä on erottuva anatomia ja biologinen käyttäytyminen, joten ne myös suljetaan pois.

4. Satunnaistaminen: Potilaat satunnaistettaisiin 1:1 kahteen ryhmään. Satunnaistaminen tulee tehdä radiologisen arvioinnin ja sisällyttämisen jälkeen. Potilaat jaotellaan histologisten alatyyppien ja adjuvanttihoitojen mukaan.

Potilaita seurataan vähintään 24 kuukauden ajan sairauden tilan selvittämiseksi ja eloonjäämistietoja seurataan 60 kuukauden jälkeiseen leikkaukseen saakka.