Rola resekcji bariery w miejscowej kontroli nawrotowych mięsaków tkanek miękkich kończyn

1. Wprowadzenie Mięsak tkanek miękkich (MTM) jest kategorią nowotworów złośliwych pochodzenia mezenchymalnego, zapadalność wynosi 10-20 przypadków/milion i stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. Do najczęstszych MTM należą niezróżnicowany mięsak polimorficzny/złośliwy włókniakomięsak (UPS/MFH), mięsak błony maziowej, włókniakomięsak i tłuszczakomięsak.

   Rzadkość występowania guza, różne podtypy i heterogenne zachowanie sprawiają, że rozpoznanie i leczenie mięsaka jest wyzwaniem. U wielu pacjentów, zwłaszcza z krajów rozwijających się, rozpoznano późną fazę choroby lub nawrotu mięsaka, leczono ich wieloma nieplanowanymi resekcjami, które miały wpływ na funkcjonowanie kończyny, a nawet przeżycie. Z wyjątkiem tych z chorobami nieoperacyjnymi, resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą leczenia mięsaków tkanek miękkich, zdefiniowanym celem operacji jest resekcja R0 z dobrym wynikiem czynnościowym. Wraz z rozwojem nowoczesnej strategii i techniki, w ponad 80% przypadków sugerowano operację oszczędzającą kończynę i wykazano, że zapewnia ona podobną lokalną kontrolę jak amputacja bez poświęcania przeżycia. Do najczęstszych operacji oszczędzających kończynę należą resekcja przedziałowa i resekcja szeroka. Resekcja przedziału była stopniowo zastępowana resekcją przedziału funkcjonalnego, mającą na celu zachowanie większej funkcji, podczas gdy jak dotąd nie było opartej na dowodach i zrozumiałej klinicznie definicji terminu „szeroka resekcja”. W wielu podręcznikach nadal zaleca się uzyskanie marginesu chirurgicznego o szerokości od 2 do 3 cm we wszystkich kierunkach podczas resekcji mięsaka tkanek miękkich, ale niektórzy inni onkolodzy ortopedyczni i chirurgiczni zalecają margines o szerokości 1 cm lub 5 cm w przypadku MTM.

   Głównym punktem końcowym w ocenie jakości operacji jest okres bez nawrotu miejscowego, wyniki czynnościowe i chorobowość leczenia są równie ważnymi punktami końcowymi. Pięcioletnie szacunki dotyczące miejscowych nawrotów mięsaków kończyn i ściany tułowia powinny wynosić poniżej 20% i zbliżać się do 10%. Uważa się, że stan marginesu jest kluczowym czynnikiem prognostycznym w przypadku wznowy miejscowej. Szerokość marginesu chirurgicznego zależy głównie od odległości od krawędzi guza do obwodu próbki i powinna być oceniana wspólnie przez chirurga onkologa i patologa. W celu uzyskania bezpiecznego marginesu, jak wspomniano powyżej, zalecano różne szerokości marginesu 1-5 cm, ale w operacji oszczędzającej kończynę marginesy przekraczające 1 cm uzyskano tylko u 47% pacjentów, a prawie niemożliwe jest uzyskanie marginesów 2 cm we wszystkich wskazówki dotyczące skrajnego STS. W przypadku terapii adjuwantowych dokładne rozwarstwienie może być wystarczające w celu zachowania ważnych struktur funkcjonalnych, ale bez odpowiedzi pozostają następujące pytania: 1. Jak blisko jest bezpieczna resekcja MTM? 2. Czy margines blisko okostnej ma takie same wyniki onkologiczne jak brzeg blisko błony mięśniowej lub tłuszczu podskórnego? Ponieważ wszyscy wiemy, że lokalna anatomia wpływa na wzrost mięsaka, tworząc naturalne bariery dla rozwoju, a mięsak może naciekać lub uciskać otaczające struktury, dlatego racjonalna resekcja powinna być zaprojektowana głównie w oparciu o zrozumienie tych cech. Naukowcy zbadali różne bariery i przekształcili je w marginesy o różnej szerokości, aby ułatwić bezpieczną resekcję. Wśród tych wysiłków zgłoszono resekcję barierową jako opcję w przypadku nawracających MTM kończyn i uzyskano zadowalającą kontrolę miejscową.

   Resekcję barierową zdefiniowano jako usunięcie „en bloc” guza wraz z otaczającymi barierami. Bariery obejmują powięź mięśniową, przydanki naczyniowe, epineurium i okostną, w niektórych przypadkach, gdy nie ma bariery, za odpowiednik uważa się 3-5 cm zdrowej tkanki. Resekcja barierowa została opracowana zgodnie z powyższymi cechami MTM, które charakteryzowały się tym, że mięsaki podążają ścieżką najmniejszego oporu i początkowo rozwijają się w obrębie przedziału anatomicznego, w którym powstały, oraz zjawiskiem ograniczania przerzutów do tego samego przedziału anatomicznego w którym zlokalizowana jest zmiana pierwotna. Co więcej, resekcję barierową można zaprojektować przed operacją na podstawie badań obrazowych i łatwo ją wykonać śródoperacyjnie w oparciu o zrozumienie lokalnej anatomii, a patologom łatwo jest uzyskać materiały do ​​oceny marginesu.

   Inną treścią resekcji barierowej jest naprawa i rekonstrukcja, która obejmuje wymianę naczynia, dynamiczną odbudowę, podparcie i pokrycie rany. Przy pomocy naprawy i odbudowy poświęcenie bezpieczeństwa marginesu nie byłoby już potrzebne, aw niektórych wybranych przypadkach oszczędzono by uzupełniającej radioterapii.

   Dobrze zdefiniowana klasyfikacja „R” jest szeroko implikowana w celu określenia stanu marginesu w MTM, w skrócie, R0 jest mikroskopowo ujemny, R1 jest mikroskopowo dodatni, ale makroskopowo ujemny, R2 jest makroskopowo dodatni. Celem resekcji jest resekcja R0 z dobrym wynikiem czynnościowym, ale śródoperacyjne potwierdzenie stanu marginesu dla wszystkich krawędzi ciętych jest niemożliwe, a badanie pooperacyjne nie może kierować manipulacją śródoperacyjną. Jak dotąd nie ma opartej na dowodach i klinicznie zrozumiałej definicji terminu „szeroka resekcja”, chociaż wiele wytycznych zalecało 1 cm zdrowej tkanki wokół guza. Dlatego nasze badanie ma na celu zbadanie różnicy między resekcją barierową a resekcją marginesu 1 cm, z miejscowym nawrotem jako głównym punktem końcowym, przeżyciem specyficznym dla choroby i wynikiem funkcjonalnym jako drugorzędowymi punktami końcowymi.

2. Cele Pierwszy punkt końcowy: Porównanie wznowy miejscowej między resekcją barierową a resekcją marginesu 1 cm.

Drugorzędowy punkt końcowy:

Przeżycie specyficzne dla choroby (DSS) Wynik czynnościowy (MSTS) Powikłania chirurgiczne (stopień)

Pierwszym punktem końcowym jest porównanie wznowy miejscowej między resekcją barierową a resekcją marginesu 1 cm. Zostało to zaprojektowane w oparciu o następujące fakty:

1. W teorii przedziałów Ennekinga mięsień jest niezależnym przedziałem, a większość nawracających MTM rozwija się w tym samym przedziale, co jego pierwotne miejsce.
2. Klasyfikacja „R” UICC sklasyfikowała margines resekcji ze stanem marginesu, ale bez szerokości marginesu, większość wytycznych zalecała resekcję marginesu 1 cm, a resekcja mięśnia od początku do przyczepu nie była już wymagana. W rezultacie zgłoszono, że lokalna kontrola nawracających MTM ma wyższy wskaźnik nawrotów w porównaniu z pierwotnymi MTM.
3. Niektórzy autorzy w Chinach stwierdzili, że resekcja barierowa była skuteczna w miejscowej kontroli z akceptowalnym wynikiem czynnościowym kończyny.

3. Harmonogram:

Od stycznia 2014 r. do grudnia 2018 r. w następujący sposób:

2014.01-2014.03: Metodyka i budowa infrastruktury. 2014.04-2015.09: Pobieranie próbek, nadzór, gromadzenie danych. 2015.10-2018.12: Śledzenie, analiza danych.

Pacjenci z nawracającymi MTM kończyn są kandydatami do badania, przed operacją należy wykonać CT lub MRI dla orientacji. Jak podano wcześniej, resekcja barierowa wiązała się z częstością miejscowych nawrotów porównywalną z pierwotnymi MTM, zamykając się do 15% i 5% częstości amputacji, podczas gdy Eilber odnotował częstość nawrotów i częstość amputacji dla nawracających MTM wynoszącą odpowiednio 18% i 38%.

Mięśnie tułowia nie mają niezależnego przedziału, dlatego resekcja barierowa nie jest możliwa u pacjentów z nawracającymi MTM tułowia. STS zaotrzewnowe mają charakterystyczną anatomię i zachowanie biologiczne, dlatego też są wykluczone.

4. Randomizacja: Pacjenci byliby randomizowani w stosunku 1:1 do dwóch grup. Randomizację należy przeprowadzić po ocenie radiologicznej i włączeniu. Pacjenci byliby stratyfikowani zgodnie z podtypami histologicznymi i terapiami adjuwantowymi.

Pacjenci będą obserwowani przez co najmniej 24 miesiące pod kątem stanu choroby, a informacje o przeżyciu będą monitorowane do 60 miesięcy po operacji.