Ruolo della resezione della barriera nel controllo locale dei sarcomi ricorrenti dei tessuti molli degli arti

1. Background Il sarcoma dei tessuti molli (STS) è una categoria di neoplasie di origine mesenchimale, la sua incidenza è di 10-20 casi/milione e rappresenta l'1% di tutte le neoplasie maligne umane. Gli STS più comuni includono il sarcoma polimorfo indifferenziato/fibroistiocitoma maligno (UPS/MFH), il sarcoma sinoviale, il fibrosarcoma e il liposarcoma.

   La rarità del tumore, i vari sottotipi e il comportamento eterogeneo rendono la diagnosi e il trattamento del sarcoma una sfida. A molti pazienti, in particolare quelli dei paesi in via di sviluppo, è stata diagnosticata una malattia in fase avanzata o un sarcoma ricorrente trattato con molte resezioni non pianificate, che avrebbero avuto un impatto sulla funzione degli arti o addirittura sulla sopravvivenza. Ad eccezione di quelli con malattie non resecabili, la resezione chirurgica rimane il cardine del trattamento per il sarcoma dei tessuti molli, lo scopo definito della chirurgia è la resezione R0 con un buon risultato funzionale. Con lo sviluppo della strategia e della tecnica moderne, la chirurgia con risparmio degli arti è stata implicata in oltre l'80% dei casi ed è stato dimostrato che ha un controllo locale simile all'amputazione senza sacrificare la sopravvivenza. Gli interventi chirurgici con risparmio degli arti più comuni includono la resezione compartimentale e la resezione ampia. La resezione compartimentale è stata gradualmente sostituita dalla resezione compartimentale funzionale, mirando a una maggiore conservazione della funzione, mentre finora non esisteva una definizione basata sull'evidenza e clinicamente comprensibile del termine "resezione ampia". Molti libri di testo sostengono ancora la necessità di ottenere una larghezza del margine chirurgico di 2-3 cm in tutte le direzioni durante la resezione di un sarcoma dei tessuti molli, ma alcuni altri oncologi ortopedici e chirurgici raccomandano una larghezza del margine di 1 cm o 5 cm per STS.

   L'intervallo libero da recidiva locale è l'endpoint principale nella valutazione della qualità della chirurgia, gli esiti funzionali e le morbilità del trattamento sono endpoint ugualmente importanti. Le stime senza recidiva locale a cinque anni per il sarcoma della parete degli arti e del tronco dovrebbero essere inferiori al 20% e avvicinarsi al 10%. Lo stato del margine è considerato un fattore prognostico chiave per la recidiva locale. La larghezza del margine chirurgico è determinata principalmente dalla distanza dal bordo del tumore alla periferia del campione e deve essere co-valutata da oncologo chirurgico e patologo. Per ottenere un margine sicuro, come indicato sopra, è stata raccomandata una diversa larghezza del margine di 1-5 cm, ma in un intervento chirurgico con risparmio dell'arto, sono stati ottenuti margini superiori a 1 cm solo nel 47% dei pazienti ed è quasi impossibile ottenere margini di 2 cm in tutti direzioni per un'estremità STS. Con le terapie adiuvanti, una dissezione ravvicinata può essere adeguata per preservare importanti strutture funzionali, ma le seguenti domande sono senza risposta:1. Quanto vicino è sicuro per la resezione STS? 2. Un margine vicino al periostio ha lo stesso risultato oncologico di un margine vicino alla membrana muscolare o al grasso sottocutaneo? Poiché tutti sappiamo che l'anatomia locale influenza la crescita del sarcoma impostando barriere naturali all'estensione e il sarcoma potrebbe infiltrarsi o comprimere le strutture circostanti, pertanto, una resezione razionale dovrebbe essere progettata principalmente sulla base della comprensione di queste caratteristiche. Gli scienziati hanno studiato diverse barriere e le hanno convertite in diverse larghezze di margine per facilitare una resezione sicura. Tra questi sforzi, una resezione di barriera è stata segnalata come un'opzione per STS alle estremità ricorrenti e ha ottenuto un controllo locale soddisfacente.

   La resezione della barriera è stata definita come rimozione "in blocco" del tumore con barriere circostanti. Le barriere comprendono fascia muscolare, avventizia vascolare, epinevrio e periostio, in alcuni casi in cui non c'è barriera, 3-5 cm di tessuto sano sono considerati equivalenti. La resezione della barriera è stata sviluppata secondo le suddette caratteristiche degli STS, caratterizzate dal fatto che i sarcomi prendono il percorso di minor resistenza e inizialmente crescono all'interno del compartimento anatomico in cui sono sorti, e il fenomeno che salta le metastasi è limitato all'interno dello stesso compartimento anatomico in cui si trova la lesione primitiva. Inoltre, una resezione barriera può essere progettata preoperatoriamente sulla base di studi di imaging ed è facile da eseguire intraoperatoriamente sulla base della comprensione dell'anatomia locale, inoltre, è facile per i patologi ottenere materiali per la valutazione del margine.

   Un altro contenuto della resezione della barriera è la riparazione e la ricostruzione, che comprende la sostituzione del vaso, il ripristino dinamico, il supporto e la copertura della ferita. Con l'assistenza della riparazione e della ricostruzione, non sarebbe più necessario sacrificare la sicurezza dei margini e, in alcuni casi selezionati, verrebbe risparmiata la radioterapia adiuvante.

   Una classificazione "R" ben definita è ampiamente implicita per determinare lo stato del margine negli STS, in breve, R0 è microscopicamente negativo, R1 è microscopicamente positivo ma macroscopicamente negativo, R2 è macroscopicamente positivo. L'obiettivo della resezione è una resezione R0 con un buon esito funzionale, ma è impossibile confermare lo stato dei margini per tutti i bordi tagliati intraoperatoriamente, mentre l'esame postoperatorio non può guidare la manipolazione intraoperatoria. Finora non esisteva una definizione basata sull'evidenza e clinicamente comprensibile del termine "ampia resezione", sebbene molte linee guida raccomandassero un tessuto normale di 1 cm attorno al tumore. Pertanto, il nostro studio si propone di indagare la differenza tra resezione di barriera e resezione del margine di 1 cm, con la recidiva locale come endpoint principale, la sopravvivenza specifica per malattia e l'esito funzionale come endpoint secondari.

2. Obiettivi Primo endpoint: confrontare la recidiva locale tra la resezione barriera e la resezione del margine di 1 cm.

Punto finale secondario:

Sopravvivenza specifica per malattia (DSS) Esito funzionale (MSTS) Complicanze chirurgiche (Grado)

Il primo punto finale è confrontare la recidiva locale tra la resezione della barriera e la resezione del margine di 1 cm, è progettato sulla base dei seguenti fatti:

1. Nella teoria del compartimento di Enneking, il muscolo è un compartimento indipendente e la maggior parte delle STS ricorrenti si sviluppa nello stesso compartimento della sua sede originaria.
2. La classificazione "R" del margine di resezione categorizzato dall'UICC con lo stato del margine, ma non la larghezza del margine, la maggior parte delle linee guida raccomandava una resezione del margine di 1 cm e una resezione muscolare dall'origine all'inserzione non era più richiesta. Di conseguenza, è stato riportato che il controllo locale per le STS ricorrenti ha un tasso di recidive più elevato rispetto alle STS primarie.
3. Alcuni autori in Cina hanno riferito che la resezione della barriera era efficace nel controllo locale con un risultato funzionale dell'estremità accettabile.

3. Programma:

Da gennaio 2014 a dicembre 2018, come segue:

2014.01-2014.03: Metodologia e costruzione delle infrastrutture. 2014.04-2015.09: Raccolta campioni, Sorveglianza, raccolta dati. 2015.10-2018.12: Follow-up, analisi dei dati.

I pazienti con STS alle estremità ricorrenti sono candidati allo studio, la TC o la risonanza magnetica preoperatoria dovrebbero essere prese per l'orientamento. Come riportato in precedenza, la resezione della barriera era associata a un tasso di recidiva locale comparabile come STS primari, chiudendo al 15% e al 5% del tasso di amputazione, mentre Eilber riportava un tasso di recidiva e un tasso di amputazione per STS ricorrenti rispettivamente del 18% e del 38%.

I muscoli del tronco non hanno un compartimento indipendente, quindi una resezione di barriera non è fattibile per i pazienti con STS ricorrenti del tronco. Gli STS retroperitoneali hanno un'anatomia e un comportamento biologico distintivi, quindi sono anche esclusi.

4. Randomizzazione: i pazienti sarebbero stati randomizzati 1:1 in due gruppi. La randomizzazione dovrebbe essere presa dopo la valutazione radiologica e l'inclusione. I pazienti sarebbero stati stratificati in base ai sottotipi istologici e alle terapie adiuvanti.

I pazienti sarebbero seguiti per almeno 24 mesi per lo stato della malattia e le informazioni sulla sopravvivenza saranno seguite fino a 60 mesi postoperatori.