Rollen til barrierereksjon i lokal kontroll for residiverende bløtvevssarkomer i ekstremiteter

1. Bakgrunn Bløtvevssarkom (STS) er en kategori av malignitet med mesenkymal opprinnelse, forekomsten er 10-20 tilfeller/million og utgjør 1 % av alle humane ondartede neoplasmer. De vanligste STS-ene inkluderer udifferensiert polymorft sarkom/malignt fibrohistiocytom (UPS/MFH), synovialt sarkom, fibrosarkom og liposarkom.

   Sjeldenheten til svulsten, de ulike undertypene og heterogene atferden gjør diagnostisering og behandling av sarkom til en utfordring. Mange pasienter, spesielt de fra utviklingsland, ble diagnostisert med en sen sykdom eller tilbakevendende sarkom som ble behandlet med mange ikke-planlagte reseksjoner, noe som ville påvirke lemfunksjonen eller til og med overlevelse. Bortsett fra de med uoperable sykdommer, er kirurgisk reseksjon fortsatt bærebjelken i behandlingen for bløtvevssarkom, det definerte målet med kirurgi er R0-reseksjon med et godt funksjonelt resultat. Med utvikling av moderne strategi og teknikk, har lemmersparende kirurgi blitt implisert i mer enn 80 % av tilfellene og ble bevist å ha lignende lokal kontroll som amputasjon uten å ofre overlevelse. De vanligste lemsparende operasjonene inkluderer kompartmentreseksjon og bred reseksjon. Kompartmentreseksjon er gradvis erstattet med funksjonell kupéreseksjon, med sikte på mer funksjonsbevaring, mens det så langt ikke har vært noen evidensbasert og klinisk forståelig definisjon av begrepet «vid reseksjon». Mange lærebøker tar fortsatt til orde for behovet for å oppnå en kirurgisk marginbredde på 2 til 3 cm i alle retninger ved reseksjon av et bløtvevssarkom, men noen andre ortopediske og kirurgiske onkologer anbefalte 1 cm eller 5 cm marginbredde for STS.

   Lokalt residivfritt intervall er det viktigste endepunktet for å evaluere kvaliteten på operasjonen, funksjonelle utfall og behandlingssykelighet er like viktige endepunkter. Fem års lokal residivfrie estimater for lem- og trunkveggsarkom bør være under 20 %, og nærme seg 10 %. Marginstatus er rapportert å være en nøkkelprognostisk faktor for lokalt residiv. Kirurgisk marginbredde bestemmes hovedsakelig av avstanden fra tumorkanten til periferien av prøven, og bør vurderes samtidig av kirurgisk onkolog og patolog. Ulik marginbredde på 1-5 cm er anbefalt for å oppnå en sikker margin, som nevnt ovenfor, men i en lemmersparende operasjon ble marginer over 1 cm oppnådd hos bare 47 % av pasientene, og det er nesten umulig å oppnå 2 cm marginer i alle veibeskrivelse for en ekstremitet STS. Med adjuvante terapier kan en tett disseksjon være tilstrekkelig for å bevare viktige funksjonelle strukturer, men følgende spørsmål er ubesvart:1. Hvor nært er trygt for STS-reseksjon? 2. Har en margin nær periosteum samme onkologiske resultat som en margin nær muskelmembran eller subkutant fett? Som vi alle vet at lokal anatomi påvirker sarkomvekst ved å sette naturlige barrierer for forlengelse, og sarkom kan infiltrere eller komprimere omkringliggende strukturer, derfor bør en rasjonell reseksjon utformes hovedsakelig basert på forståelsen av disse egenskapene. Forskere undersøkte forskjellige barrierer og konverterte dem til forskjellige marginbredder for å lette en sikker reseksjon. Blant disse forsøkene ble en barrierereseksjon rapportert å være et alternativ for tilbakevendende ekstremitets-STS og oppnådd tilfredsstillende lokal kontroll.

   Barrierereseksjon ble definert som "en bloc" fjerning av svulst med omkringliggende barrierer. Barrierene inkluderer muskelfascier, vaskulær adventitia, epineurium og periosteum, i noen tilfeller der det ikke er noen barriere anses 3-5cm friskt vev som likeverdig. Barrierereseksjon ble utviklet i henhold til de ovennevnte karakteristikkene til STS-er, som kjennetegnet med det faktum at sarkomer tar veien for minst motstand og først vokser innenfor det anatomiske rommet der de oppsto, og fenomenet som hopper over metastaser er begrenset innenfor det samme anatomiske rommet. hvor den primære lesjonen er lokalisert. Videre kan en barrierereseksjon utformes preoperativt basert på avbildningsstudier og er enkel å utføre intraoperativt basert på forståelse av lokal anatomi, og det er også enkelt for patologer å skaffe materialer for marginvurdering.

   Et annet innhold i barrierereseksjon er reparasjon og rekonstruksjon, som inkluderer karskifte, dynamisk restaurering, støtte og sårdekning. Ved hjelp av reparasjon og rekonstruksjon ville ofring av marginsikkerhet ikke lenger være nødvendig, og i noen utvalgte tilfeller ville adjuvant strålebehandling bli spart.

   Godt definert "R"-klassifisering er allment antydet for å bestemme marginstatusen i STS-er, kort fortalt er R0 mikroskopisk negativ, R1 er mikroskopisk positiv, men makroskopisk negativ, R2 er makroskopisk positiv. Målet med reseksjon er R0-reseksjon med et godt funksjonelt resultat, men det er umulig å bekrefte marginstatus for alle kuttekanter intraoperativt, mens postoperativ undersøkelse ikke kan veilede intraoperativ manipulasjon. Så langt har det ikke vært noen evidensbasert og klinisk forståelig definisjon av begrepet "vid reseksjon", selv om mange retningslinjer anbefalte et 1 cm normalt vev rundt svulsten. Derfor tar vår studie sikte på å undersøke forskjellen mellom barrierereseksjon og 1 cm marginreseksjon, med lokalt residiv som hovedendepunkt, sykdomsspesifikk overlevelse og funksjonelt utfall som sekundære endepunkter.

2. Mål Første endepunkt: Sammenlign lokalt residiv mellom barrierereseksjon og 1 cm marginreseksjon.

Sekundært endepunkt:

Sykdomsspesifikk overlevelse (DSS) Funksjonelt utfall (MSTS) Kirurgiske komplikasjoner (grad)

Det første endepunktet er å sammenligne det lokale tilbakefallet mellom barrierereseksjon og 1 cm marginreseksjon, det er designet basert på følgende fakta:

1. I kompartment-teorien til Enneking er muskel uavhengig kompartment, og de fleste tilbakevendende STS-er utvikler seg i samme rom som det opprinnelige stedet.
2. "R"-klassifiseringen av UICC-kategorisert reseksjonsmargin med marginstatus, men ikke marginbredde, de fleste retningslinjene anbefalte 1 cm marginreseksjon og en muskelreseksjon fra opprinnelse til innsetting var ikke lenger nødvendig. Som et resultat ble lokal kontroll for tilbakevendende STS-er rapportert å ha høyere tilbakevendende rate sammenlignet med primære STS-er.
3. Noen forfattere i Kina rapporterte at barrierereseksjon var effektiv i lokal kontroll med akseptabelt funksjonelt resultat av ekstremiteter.

3. Tidsplan:

Fra januar 2014 til desember 2018, som følger:

2014.01-2014.03: Metodikk og infrastrukturbygging. 2014.04-2015.09: Prøveinnsamling, Overvåking, datainnsamling. 2015.10-2018.12: Oppfølging, dataanalyse.

Pasienter med tilbakevendende ekstremitets-STS er kandidater til studien, preoperativ CT eller MR bør tas for orientering. Som rapportert tidligere, var barrierereseksjon assosiert med sammenlignbar lokal tilbakevendende rate som primære STS, nær 15 % og 5 % av amputasjonsraten, mens Eilber rapporterte en tilbakevendende rate og amputasjonsrate for tilbakevendende STS på henholdsvis 18 % og 38 %.

Muskler i bagasjerommet har ikke uavhengig kompartment, og derfor er en barriere-reseksjon ikke mulig for pasienter med tilbakevendende STS. Retroperitoneale STS-er har særegen anatomi og biologisk oppførsel, og er derfor også ekskludert.

4. Randomisering: Pasienter vil bli randomisert som 1:1 til to grupper. Randomisering bør tas etter radiologisk vurdering og inkludering. Pasienter vil bli stratifisert i henhold til histologiske subtyper og adjuvante terapier.

Pasienter vil bli fulgt opp i minst 24 måneder for sykdomsstatus og overlevelsesinformasjonen vil bli fulgt opp til postoperative 60 måneder.