Роль барьерной резекции в локальном контроле рецидивирующих сарком мягких тканей конечностей

1. Актуальность темы Саркома мягких тканей (СМТ) относится к категории злокачественных новообразований мезенхимального происхождения, ее частота составляет 10-20 случаев/млн и составляет 1% всех злокачественных новообразований человека. Наиболее распространенные СТС включают недифференцированную полиморфную саркому/злокачественную фиброгистиоцитому (UPS/MFH), синовиальную саркому, фибросаркому и липосаркому.

   Редкость опухоли, различные подтипы и гетерогенное поведение делают диагностику и лечение саркомы сложной задачей. У многих пациентов, особенно из развивающихся стран, была диагностирована поздняя стадия заболевания или рецидив саркомы, и их лечили множеством незапланированных резекций, которые могли повлиять на функцию конечности или даже на выживаемость. За исключением нерезектабельных заболеваний, хирургическая резекция остается основным методом лечения саркомы мягких тканей, определенная цель операции - резекция R0 с хорошим функциональным результатом. С развитием современной стратегии и техники органосохраняющая хирургия использовалась более чем в 80% случаев, и было доказано, что местный контроль такой же, как и при ампутации, без ущерба для выживания. Наиболее распространенные органосохраняющие операции включают компартментную резекцию и широкую резекцию. Резекция компартмента постепенно заменяется резекцией функционального компартмента с целью сохранения большего количества функций, в то время как до сих пор не существует научно обоснованного и клинически понятного определения термина «широкая резекция». Многие учебники по-прежнему отстаивают необходимость получения ширины хирургического края от 2 до 3 см во всех направлениях при резекции саркомы мягких тканей, но некоторые другие ортопеды и хирурги-онкологи рекомендуют ширину края 1 см или 5 см для STS.

   Локальный безрецидивный интервал является основной конечной точкой в ​​оценке качества операции, функциональные результаты и осложнения лечения являются не менее важными конечными точками. Пятилетняя местная безрецидивная оценка саркомы стенки конечности и туловища должна быть ниже 20% и приближаться к 10%. Сообщается, что состояние края является ключевым прогностическим фактором местного рецидива. Ширина операционного поля определяется в основном расстоянием от края опухоли до периферии образца и должна совместно оцениваться хирургом-онкологом и патологоанатомом. Для получения безопасного края, как указано выше, была рекомендована различная ширина поля в 1-5 см, но при операции с сохранением конечности края, превышающие 1 см, были получены только у 47% пациентов, и почти невозможно получить поля шириной 2 см у всех пациентов. направления для конечностей СТС. При адъювантной терапии закрытое рассечение может быть достаточным для сохранения важных функциональных структур, но следующие вопросы остаются без ответа: 1. Насколько безопасна резекция STS? 2. Имеет ли край, близкий к надкостнице, тот же онкологический результат, что и край, близкий к мышечной оболочке или подкожно-жировой клетчатке? Поскольку все мы знаем, что локальная анатомия влияет на рост саркомы, создавая естественные барьеры для расширения, и саркома может инфильтрировать или сдавливать окружающие структуры, таким образом, рациональная резекция должна быть разработана, главным образом, на основе понимания этих характеристик. Ученые исследовали различные барьеры и преобразовали их в поля разной ширины, чтобы облегчить безопасную резекцию. Сообщалось, что среди этих усилий барьерная резекция была вариантом лечения рецидивирующих СТС конечностей и обеспечивала удовлетворительный локальный контроль.

   Барьерная резекция определялась как удаление опухоли «единым блоком» с окружающими барьерами. Барьеры включают мышечную фасцию, сосудистую адвентицию, эпиневрий и надкостницу, в некоторых случаях при отсутствии барьера эквивалентными считаются 3-5 см здоровой ткани. Барьерная резекция была разработана в соответствии с приведенными выше характеристиками СТС, которые отличались тем, что саркомы идут по пути наименьшего сопротивления и изначально растут в пределах анатомического компартмента, в котором они возникли, а феномен пропуска метастазов ограничен внутри одного анатомического компартмента. в котором расположен первичный очаг. Кроме того, барьерная резекция может быть разработана до операции на основе исследований изображений и ее легко выполнить во время операции на основе понимания местной анатомии, а также патологоанатомам легко получить материалы для оценки края.

   Еще одним содержанием барьерной резекции является репарация и реконструкция, включающая замену сосудов, динамическое восстановление, поддерживающее и раневое покрытие. С помощью ремонта и реконструкции больше не будет необходимости жертвовать краевой безопасностью, а в некоторых отдельных случаях можно будет обойтись без адъювантной лучевой терапии.

   Четко определенная классификация «R» широко используется для определения краевого статуса в STS, короче говоря, R0 является микроскопически отрицательным, R1 является микроскопически положительным, но макроскопически отрицательным, R2 является макроскопически положительным. Целью резекции является резекция R0 с хорошим функциональным результатом, но невозможно интраоперационно подтвердить статус всех краев разреза, а послеоперационное исследование не может направлять интраоперационную манипуляцию. До сих пор не было основанного на доказательствах и клинически понятного определения термина «широкая резекция», хотя во многих рекомендациях рекомендовалось наличие 1 см нормальной ткани вокруг опухоли. Таким образом, наше исследование направлено на изучение различий между барьерной резекцией и краевой резекцией 1 см, с локальным рецидивом в качестве основной конечной точки, выживаемостью, характерной для заболевания, и функциональным результатом в качестве вторичных конечных точек.

2. Цели Первая конечная точка: Сравнить локальные рецидивы между барьерной резекцией и резекцией края 1 см.

Вторичная конечная точка:

Болезненно-специфическая выживаемость (DSS) Функциональный результат (MSTS) Хирургические осложнения (Степень)

Первой конечной точкой является сравнение локального рецидива между барьерной резекцией и резекцией края 1 см, она разработана на основе следующих фактов:

1. В компартментной теории Эннекинга мышца является независимым компартментом, и большинство повторяющихся STS развиваются в том же компартменте, что и их исходное место.
2. Классификация «R» UICC классифицировала край резекции со статусом края, но не шириной края, в большинстве руководств рекомендовалась резекция края 1 см, а резекция мышцы от начала до места прикрепления больше не требовалась. В результате сообщалось, что локальный контроль рецидивирующих СТС имеет более высокую частоту рецидивов по сравнению с первичными СТС.
3. Некоторые авторы в Китае сообщили, что барьерная резекция была эффективной при локальном контроле с приемлемым функциональным результатом конечности.

3. Расписание:

С января 2014 г. по декабрь 2018 г.:

2014.01-2014.03: Методология и строительство инфраструктуры. 2014.04-2015.09: Сбор проб, Наблюдение, сбор данных. 2015.10-2018.12: Сопровождение, анализ данных.

Пациенты с рецидивирующими СТС конечностей являются кандидатами на исследование, предоперационная КТ или МРТ должны быть выполнены для ориентации. Как сообщалось ранее, барьерная резекция ассоциировалась с частотой местных рецидивов, сравнимой с первичными STS, приближаясь к 15% и 5% частоты ампутаций, в то время как Eilber сообщил о частоте рецидивов и частоте ампутаций для рецидивирующих STS 18% и 38% соответственно.

Мышцы туловища не имеют самостоятельного отделения, поэтому барьерная резекция невозможна у пациентов с рецидивирующим СТШ ствола. Ретроперитонеальные STS имеют отличительную анатомию и биологическое поведение, поэтому также исключаются.

4. Рандомизация: пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 на две группы. Рандомизацию следует проводить после радиологической оценки и включения. Пациенты будут стратифицированы в соответствии с гистологическими подтипами и адъювантной терапией.

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение не менее 24 месяцев для определения статуса заболевания, а информация о выживаемости будет отслеживаться до 60 месяцев после операции.