Rolle der Barriereresektion bei der lokalen Kontrolle für rezidivierende Weichteilsarkome der Extremitäten

1. Hintergrund Das Weichteilsarkom (STS) ist eine Kategorie von bösartigen Erkrankungen mit mesenchymalem Ursprung, seine Inzidenz beträgt 10–20 Fälle/Million und macht 1 % aller bösartigen Neoplasmen beim Menschen aus. Zu den häufigsten STS gehören undifferenziertes polymorphes Sarkom/malignes Fibrohistiozytom (UPS/MFH), Synovialsarkom, Fibrosarkom und Liposarkom.

   Die Seltenheit des Tumors, die verschiedenen Subtypen und das heterogene Verhalten machen die Diagnose und Behandlung von Sarkomen zu einer Herausforderung. Bei vielen Patienten, insbesondere aus Entwicklungsländern, wurde eine Krankheit im Spätstadium oder ein rezidivierendes Sarkom diagnostiziert, das mit vielen ungeplanten Resektionen behandelt wurde, was die Funktion der Gliedmaßen oder sogar das Überleben beeinträchtigen würde. Abgesehen von solchen mit inoperablen Erkrankungen bleibt die chirurgische Resektion die Hauptstütze der Behandlung von Weichteilsarkomen, das definierte Ziel der Operation ist eine R0-Resektion mit einem guten funktionellen Ergebnis. Mit der Entwicklung moderner Strategien und Techniken wurde in mehr als 80 % der Fälle eine gliedmaßenerhaltende Operation impliziert, und es wurde nachgewiesen, dass sie eine ähnliche lokale Kontrolle wie eine Amputation ohne Überlebensverlust hat. Die häufigsten gliedmaßenerhaltenden Operationen umfassen die Kompartimentresektion und die weite Resektion. Die Kompartimentresektion wurde sukzessive durch die funktionelle Kompartimentresektion mit dem Ziel mehr Funktionserhalt ersetzt, während es bisher keine evidenzbasierte und klinisch nachvollziehbare Definition des Begriffs „weite Resektion“ gab. Viele Lehrbücher befürworten immer noch die Notwendigkeit, bei der Resektion eines Weichteilsarkoms einen chirurgischen Rand von 2 bis 3 cm Breite in alle Richtungen zu erhalten, aber einige andere orthopädische und chirurgische Onkologen empfahlen 1 cm oder 5 cm Randbreite für STS.

   Das lokalrezidivfreie Intervall ist der wichtigste Endpunkt bei der Bewertung der Qualität der Operation, funktionelle Ergebnisse und Behandlungsmorbiditäten sind ebenso wichtige Endpunkte. Lokalrezidivfreie Fünf-Jahres-Schätzungen für Gliedmaßen- und Rumpfwandsarkom sollten unter 20 % liegen und sich 10 % nähern. Es wird berichtet, dass der Margenstatus ein wichtiger prognostischer Faktor für ein Lokalrezidiv ist. Die chirurgische Randbreite wird hauptsächlich durch den Abstand vom Tumorrand zur Peripherie der Probe bestimmt und sollte von einem chirurgischen Onkologen und Pathologen gemeinsam beurteilt werden. Eine unterschiedliche Randbreite von 1-5 cm wurde empfohlen, um einen sicheren Rand zu erhalten, wie oben erwähnt, aber bei einer gliedmaßenerhaltenden Operation wurden Ränder von mehr als 1 cm nur bei 47 % der Patienten erzielt, und es ist fast unmöglich, insgesamt 2 cm Ränder zu erzielen Anweisungen für ein Extremitäten-STS. Bei adjuvanten Therapien kann eine enge Dissektion ausreichend sein, um wichtige funktionelle Strukturen zu erhalten, aber die folgenden Fragen sind unbeantwortet:1. Wie nah ist eine STS-Resektion sicher? 2. Hat ein Rand in der Nähe des Periosts das gleiche onkologische Ergebnis wie ein Rand in der Nähe der Muskelmembran oder des subkutanen Fettgewebes? Da wir alle wissen, dass die lokale Anatomie das Sarkomwachstum beeinflusst, indem sie natürliche Ausbreitungsbarrieren setzt, und das Sarkom umgebende Strukturen infiltrieren oder komprimieren kann, sollte eine rationale Resektion hauptsächlich auf der Grundlage des Verständnisses dieser Merkmale entworfen werden. Wissenschaftler untersuchten verschiedene Barrieren und wandelten sie in unterschiedliche Randbreiten um, um eine sichere Resektion zu ermöglichen. Unter diesen Bemühungen wurde berichtet, dass eine Barriereresektion eine Option für rezidivierende Extremitäten-STS ist und eine zufriedenstellende lokale Kontrolle erzielt.

   Die Barriereresektion wurde als "en bloc"-Entfernung des Tumors mit umgebenden Barrieren definiert. Zu den Barrieren gehören Muskelfaszien, vaskuläre Adventitia, Epineurium und Periost. In einigen Fällen, in denen keine Barriere vorhanden ist, werden 3-5 cm gesundes Gewebe als gleichwertig angesehen. Die Barriereresektion wurde gemäß den oben genannten Merkmalen von STS entwickelt, die sich durch die Tatsache auszeichneten, dass Sarkome den Weg des geringsten Widerstands nehmen und zunächst innerhalb des anatomischen Kompartiments wachsen, in dem sie entstanden sind, und das Phänomen, dass überspringende Metastasen innerhalb desselben anatomischen Kompartiments begrenzt sind in dem sich die primäre Läsion befindet. Darüber hinaus kann eine Barriereresektion präoperativ basierend auf Bildgebungsstudien entworfen werden und ist basierend auf dem Verständnis der lokalen Anatomie einfach intraoperativ durchzuführen, und es ist auch für Pathologen einfach, Materialien für die Randbewertung zu erhalten.

   Ein weiterer Inhalt der Barriereresektion ist die Reparatur und Rekonstruktion, die den Gefäßersatz, die dynamische Wiederherstellung, die Stützung und die Wundabdeckung umfasst. Mit Hilfe von Reparatur und Rekonstruktion wäre ein Verzicht auf die Randsicherheit nicht mehr erforderlich und in einigen ausgewählten Fällen würde eine adjuvante Strahlentherapie eingespart.

   Eine gut definierte „R“-Klassifizierung wird weithin impliziert, um den Randstatus bei STS zu bestimmen, kurz gesagt, R0 ist mikroskopisch negativ, R1 ist mikroskopisch positiv, aber makroskopisch negativ, R2 ist makroskopisch positiv. Das Ziel der Resektion ist eine R0-Resektion mit einem guten funktionellen Ergebnis, aber es ist unmöglich, den Randstatus für alle Schnittkanten intraoperativ zu bestätigen, während die postoperative Untersuchung die intraoperative Manipulation nicht leiten kann. Bisher gibt es keine evidenzbasierte und klinisch nachvollziehbare Definition des Begriffs „weite Resektion“, obwohl viele Leitlinien einen 1 cm breiten Bereich um den Tumor herum empfehlen. Daher zielt unsere Studie darauf ab, den Unterschied zwischen einer Barriereresektion und einer 1-cm-Randresektion zu untersuchen, mit Lokalrezidiv als Hauptendpunkt, krankheitsspezifischem Überleben und funktionellem Ergebnis als sekundären Endpunkten.

2. Ziele Erster Endpunkt: Vergleich des Lokalrezidivs zwischen Barriereresektion und 1-cm-Randresektion.

Sekundärer Endpunkt:

Krankheitsspezifisches Überleben (DSS) Funktionelles Ergebnis (MSTS) Chirurgische Komplikationen (Grad)

Der erste Endpunkt besteht darin, das lokale Rezidiv zwischen Barriereresektion und 1-cm-Randresektion zu vergleichen, es wurde auf der Grundlage der folgenden Fakten entwickelt:

1. In der Kompartimenttheorie von Enneking ist der Muskel ein unabhängiges Kompartiment, und die meisten wiederkehrenden STS entwickeln sich im selben Kompartiment wie an seinem ursprünglichen Ort.
2. Die „R“-Klassifizierung der UICC kategorisierte den Resektionsrand mit Randstatus, aber nicht der Randbreite, die meisten Richtlinien empfahlen eine 1-cm-Randresektion und eine Muskelresektion vom Ursprung bis zum Ansatz war nicht mehr erforderlich. Als Ergebnis wurde berichtet, dass die lokale Kontrolle für rezidivierende STS im Vergleich zu primären STS eine höhere Rezidivrate aufweist.
3. Einige Autoren in China berichteten, dass die Barriereresektion bei der lokalen Kontrolle mit akzeptablen funktionellen Ergebnissen der Extremitäten wirksam war.

3. Zeitplan:

Von Jan. 2014 bis Dez. 2018 wie folgt:

2014.01-2014.03: Methodik und Aufbau der Infrastruktur. 2014.04-2015.09: Probennahme, Überwachung, Datenerhebung. 2015.10-2018.12: Nachverfolgung, Datenanalyse.

Patienten mit rezidivierenden Extremitäten-STS sind Kandidaten für die Studie, präoperativ sollten CT oder MRT zur Orientierung genommen werden. Wie bereits berichtet, war die Barriereresektion mit einer vergleichbaren lokalen Rezidivrate wie bei primären STS verbunden, die bei 15 % bzw. 5 % der Amputationsrate lag, während Eilber eine Rezidivrate und Amputationsrate für rezidivierende STS von 18 % bzw. 38 % berichtete.

Muskeln im Rumpf haben kein unabhängiges Kompartiment, daher ist eine Barriereresektion für Patienten mit rezidivierenden STS des Rumpfes nicht durchführbar. Retroperitoneale STS haben eine charakteristische Anatomie und ein charakteristisches biologisches Verhalten und sind daher ebenfalls ausgeschlossen.

4. Randomisierung: Die Patienten würden 1:1 in zwei Gruppen randomisiert. Die Randomisierung sollte nach radiologischer Bewertung und Einschluss erfolgen. Die Patienten würden nach histologischen Subtypen und adjuvanten Therapien stratifiziert.

Die Patienten würden mindestens 24 Monate lang hinsichtlich des Krankheitsstatus nachbeobachtet, und die Überlebensinformationen werden bis zu 60 Monate nach der Operation nachverfolgt.