重度虚血肢に対するパクリタキセル溶出バルーンを用いたシンガポールの膝下血管形成術 (SINGA-PACLI) 試験 (SINGA-PACLI)

方法論

1. 研究デザイン:

   これは、研究者主導の多施設、前向き、無作為化、対照、2 アームの並行群間研究です。 参加センターは、シンガポール総合病院とタン トク セン病院です。

   患者は、CLI と、最大総病変長が 20cm の少なくとも 1 つの膝窩下病変がある場合、登録の資格があります。 無作為化は、DEB PTA または CB PTA に対して 1:1 の比率で実行されます。 患者は、ラザフォード分類、足首上腕指数、つま先圧、および有害事象によって、介入の前および直後、3、6、および12か月で評価されます。 Duplex は 3 か月で実行されます。 血管造影は、PTAの前と直後、および6か月で行われます。 一次エンドポイントは、血管造影で6か月で治療された病変の一次開存性です（次のように定義されます

   DEB PTA 対 CB-PTA の 3 年間の無作為化臨床試験と並行して、費用対効果分析が行われます。 コストとユーティリティの両方の結果は、研究に登録された患者からサンプリングされたデータから決定され、比較可能な時間範囲を使用して推定されます。 経済分析の対象期間は、患者の研究対象から PTA 後 12 か月までの 12 か月です。 分析は社会的観点から行われます。

   発生した直接的な医療費と非医療費は、2013 年のシンガポール ドル (SGD) で表示されます。入院費用は、累積病院請求データから決定されます。 SGH/TTSH 以外のその他の医療費および間接費は、処置後 3、6、および 12 か月での患者調査によって決定されます。 Qualify of Life (QoL) に関する情報は、EQ-5D-3L (ベースライン、3 か月、6 か月、および 12 か月) を使用して測定され、死亡率を組み込んだ後の Quality-Adjusted Life Years (QALY) を計算するために使用されます。

2. 参加者：

   組み入れ基準と除外基準をすべて満たす重篤な四肢虚血患者が登録されます。

   参加は完全に任意であり、資格のある被験者は、研究への参加の意味を理解する能力がなければなりません。 インフォームド コンセント フォームは、患者の権利の保護を保証するように設計されています。

   登録前に、すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供する必要があります。 センターの現地調査員は、患者がインフォームド コンセント フォームに基づいて通知されることを保証します。

3. 成果測定

   (3.1) 主要な結果: 6 ヶ月での治療 (指標) 部位の主要な開存性。 一次開存性は、その間に再介入することなく、血管造影の治療部位での管腔直径の損失が 50% 以下であると定義されます。

   (3.2) 副次的結果: • 3、6、および 12 か月での試験脚の肢温存率。

   ・３ヶ月での治療（指標）部位のデュプレックス超音波検査における一次開存性。

   ・３、６および１２ヶ月でのラザフォード分類による、治療された虚血脚の臨床分類。

   • 3、6、および 12 か月での試用脚の軽度の切断 (つま先を除く足首より下)。

   • 3、6、および 12 か月での試行脚の膝窩下外科的バイパス。

   • 3、6、および 12 か月での試験脚の膝窩下血管内再介入。

   • 該当する場合、治療された大腿膝窩部位の一次開存性。

   • 周術期 (30 日以内) の合併症。

   • 死。

   • 増分費用効果比 (ICER) 、つまり、費用の平均差を QALY の平均差で割ったもの

4. 治験薬:

(4.1) パクリタキセル: パクリタキセルは、G2/M 期における SMC の複製、SMC の移動、および細胞外マトリックスの形成を阻害し、したがって新生内膜の形成を阻害します。 新生内膜形成は再狭窄を引き起こす。

(4.2) 薬剤溶出バルーン: 薬剤溶出バルーン (DEB) は、パクリタキセルでコーティングされた末梢血管形成バルーン カテーテルで、小さな末梢動脈硬化性閉塞動脈の PTA 用に特別に設計されています。 DEB は、直径 2mm、2.5mm、3mm、3.5mm、4mm、長さ 40mm、80mm、120mm のさまざまなサイズで入手できます。 DEB は、マトリックス物質を含むパクリタキセルの独自の親水性製剤でコーティングされています。 パクリタキセルでコーティングされた DEB は、現在シンガポールで使用登録されています。

プロトコル

1. ランダム化:

   病変がガイドワイヤーと交差した後、患者はDEB-PTAまたはCB-PTAのいずれかに無作為に割り付けられます。 配分比率は 1:1 となります。 無作為化は、糖尿病および腎不全の状態によって層別化されます。 患者は、割り当てられた治療に対して盲検化されます。 SGH および TTSH サイトのオペレーターが、血管形成術および血管造影の手順を実行します。 6 か月のフォローアップで血管造影を行うオペレーターは、偏見を防ぐために治療アームを知らされません。 画像の読み取りについては、それらの画像を読み取る放射線科医も偏見を防ぐために盲目にされます。

2. 手順

順行性または逆行性大腿骨穿刺および止血弁を備えた動脈シースの挿入に続いて、血管造影が行われます。 次いで、病変の血管造影特徴が評価される。 血管内治療が不可能であると考えられる場合、患者は研究から除外されます。

オペレータの選択に応じて、カテーテルとガイドワイヤを組み合わせて、透視下で病変を交差させます。 病変交差に続いて、患者は DEB-PTA または CB-PTA のいずれかを受けるように無作為化されます。 病変の横断が失敗した場合、患者は無作為化されません。

(3) DEB-PTAアーム

標的病変の通過に成功した後、DEB-PTA の前に、従来の血管形成バルーンによる血管形成が行われます。 意図した DEB バルーンよりも 0.5 mm 小さい直径の従来の血管形成バルーンをガイドワイヤ上で進め、術者の通常の慣行に従って、試験病変部位で膨張させます。 次いで、標的血管および病変の長さに一致する直径を有するＤＥＢを、０．０１８インチのガイドワイヤ上で前進させ、標的病変部位で６０秒間膨張させる。 病変の長さがバルーンの長さよりも長い場合は、別の DEB で 2 回目の膨張が必要になります。 これは、2 つの DEB で治療できる最大の長さであるため、治療される病変の最大全長は 20cm を超えません。 移植前と移植後の狭窄率の比較は、同じ血管造影投影で行われます。 PTA 後の閉塞または流れを制限する解剖の場合に「救済」としてステント留置が必要な場合はいつでも、ベアメタル (非薬物溶出) ステントが使用されます。

(4) CB-PTAアーム

標的病変の横断に成功した後、標的血管に一致する直径を有する従来の血管形成バルーンが、ガイドワイヤ上を前進し、操作者の通常の慣行に従って、標的病変部位で膨張される。 移植前と移植後の狭窄率の比較は、同じ血管造影投影で行われます。 PTA 後の閉塞または流れを制限する解剖の場合に「救済」としてステント留置が必要な場合はいつでも、ベアメタル (非薬物溶出) ステントが使用されます。

(5) 形態学的病変分類:

血管造影による形態学的病変の分類は、末梢動脈疾患の管理に関する大西洋横断社会間コンセンサス (TASC) 文書に従って実行されます。

TASC タイプ A 膝窩下病変:

1. 脛骨または腓骨血管に 1 cm 未満の単一の狭窄。

   TASC タイプ B 膝窩下病変:

2. 脛骨または腓骨血管の複数の限局性狭窄で、それぞれの長さは 1 cm 未満です。
3. 脛骨三叉部に長さ 1 cm 未満の限局性狭窄が 1 つまたは 2 つある。

4. 脛骨または腓骨の短い狭窄と大腿膝窩 PTA の併用。

   TASC タイプ C 膝窩下病変:

5. 長さ 1 ～ 4 cm の狭窄。
6. 脛骨または腓骨血管の長さ 1 ～ 2 cm の閉塞。

7. 脛骨三叉部の広範な狭窄。

   TASC タイプ D 膝窩下病変:

8. 2cmを超える脛骨または腓骨の閉塞。
9. びまん性に罹患した脛骨または腓骨血管。

TASC分類は調査目的でのみ行われ、この研究の治療には影響しません。

(6) 手続きに関する以下の情報を収集します。

• 一般的な参加者の人口統計 (イニシャル、被験者番号、生年月日、性別)
• 病変の数
• 各病変の位置
• TASC形態分類
• 造影剤の種類と投与量
• シース、ガイドワイヤー、カテーテルの種類とサイズ
• 治療された各病変の標的部位の近位および遠位の非疾患動脈管腔の直径
• 各病変の治療前後の病変の狭窄率
• 各治療病変の治療前の病変の長さ
• 治療前後の標的部位から遠位の流出の質（血管数および狭窄または閉塞の存在）
• 使用バルーンの種類・サイズ・長さ・本数・使用ステント数
• 合併症の有無

• 閉鎖装置の使用 (使用されている場合、種類)

  (7) エスケープ手順: 近位、遠位、または治療病変部位の解剖を治療するためにステント留置が必要な場合、術者は患者の最善の利益を考慮しなければなりません。 一般的に行われているように、PTA 後の閉塞または流れを制限する解剖のために「ベイルアウト」ステント留置が必要な場合、患者はベアメタル (非薬物溶出) ステントを受け取る必要があります。

急性動脈血栓症または塞栓症の場合、テーブルまたは注入血栓溶解療法 (ウロキナーゼまたは rTPA を使用) または機械的血栓除去術は、オペレーターの好みと地元の病院のプロトコルに従って許可されます。

(8) 手順の終了 カテーテル シース イントロデューサを含むすべての送達材料が取り除かれると、手順は完了したと見なされます。

(9) 抗血小板薬 以下の抗血栓薬を投与する。

• 処置中、少なくとも 2000 単位のヘパリンが静脈内または動脈内に投与されます。 必要に応じて、この線量を増やしたり、長時間の処置の場合に繰り返したりすることができます
• ヘパリンによる一晩の治療が許可されています
• クロピドグレル 75 mg を毎日、処置後少なくとも 6 か月間投与する必要があります。
• 処置後、少なくとも 12 か月間は毎日 100 mg のアスピリンを投与する必要があります。

ファローアップ

すべての患者は、退院前、処置後 3 か月 (± 14 日)、6 か月 (± 14 日)、および 12 か月 (± 30 日) の時点で、または苦情の返送時に評価されます。

すべての患者は、12か月のフォローアップ期間中追跡されます。 彼らは、3か月または苦情の返送時に、二重超音波検査のために見られます. 血管造影は6ヶ月で行われます。

報告されたすべての AE および SAE は追跡調査され、クローズされます。 SCRI は、報告されたすべての SAE を追跡するために、電子的な SAE 追跡ログを SCRI に保管します。 これは、SAE が解決されて認定 IRB に報告されるまで、SAE が確実に遵守されるようにするためです。