Ensayo de angioplastia INfragenicular de Singapur con balón liberador de PAclitaxel para la isquemia crítica de las extremidades (SINGA-PACLI) (SINGA-PACLI)

Metodología

1. Diseño del estudio:

   Este es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, de dos grupos paralelos, iniciado por el investigador. Los centros participantes serán el Hospital General de Singapur y el Hospital Tan Tock Seng.

   Los pacientes son elegibles para la inscripción si tienen CLI y al menos una lesión infragenicular con una longitud total máxima de lesión de 20 cm. La aleatorización se realizará en una proporción de 1:1 para DEB PTA o CB PTA. Los pacientes serán evaluados antes y directamente después de la intervención, a los 3, 6 y 12 meses mediante clasificación de Rutherford, índice tobillo-brazo, presión en los dedos del pie y eventos adversos. El dúplex se realizará a los 3 meses. La angiografía se realizará antes y directamente después de la PTA ya los 6 meses. El punto final primario será la permeabilidad primaria de las lesiones tratadas a los 6 meses en la angiografía (definida como

   Se realizará un análisis de rentabilidad junto con el ensayo clínico aleatorizado de 3 años de DEB PTA versus CB-PTA. Tanto los resultados de costo como de utilidad se determinarán a partir de datos muestreados del paciente inscrito en el estudio y se estimarán usando horizontes de tiempo comparables. El horizonte temporal del análisis económico es de 12 meses, desde la inclusión del paciente en el estudio hasta 12 meses después de la ATP. El análisis se realizará desde una perspectiva social.

   Los costos directos de atención médica y no médica incurridos se presentarán en dólares de Singapur (SGD) de 2013. Los costos de hospitalización se determinarán a partir de los datos acumulativos de facturación del hospital. Otros costos de atención médica fuera del SGH/TTSH y los costos indirectos se determinarán mediante encuestas a los pacientes a los 3, 6 y 12 meses posteriores al procedimiento. La información sobre la calidad de vida (QoL) se medirá utilizando el EQ-5D-3L (al inicio, 3 meses, 6 meses y 12 meses) y se utilizará para calcular los años de vida ajustados por calidad (QALY) después de incorporar la mortalidad.

2. Participantes:

   Se inscribirán pacientes con isquemia crítica de miembros que cumplan con todos los criterios de inclusión y exclusión.

   La participación es totalmente voluntaria y los sujetos elegibles deben ser competentes para comprender las implicaciones de la participación en el estudio. Los formularios de consentimiento informado están diseñados para asegurar la protección de los derechos del paciente.

   Antes de la inscripción, todos los pacientes deberán dar su consentimiento informado por escrito. El investigador local del centro asegura que el paciente será informado sobre la base del Formulario de Consentimiento Informado.

3. Medición de resultados

   (3.1) Resultado primario: permeabilidad primaria del sitio tratado (índice) a los 6 meses. La permeabilidad primaria se define como una pérdida menor o igual al 50% del diámetro luminal en el sitio tratado en la angiografía sin reintervención en el ínterin.

   (3.2) Medidas de resultado secundarias: • Tasa de salvamento de la extremidad de la pierna de prueba a los 3, 6 y 12 meses.

   • Permeabilidad primaria en ecografía dúplex del sitio tratado (índice) a los 3 meses.

   • Categorización clínica de la pierna isquémica tratada mediante la clasificación de Rutherford a los 3, 6 y 12 meses.

   • Amputación menor (por debajo del tobillo excluyendo los dedos) de la pierna de prueba a los 3, 6 y 12 meses.

   • Bypass quirúrgico infrapoplíteo de la pierna de prueba a los 3, 6 y 12 meses.

   • Reintervención endovascular infrapoplítea de la pierna de prueba a los 3, 6 y 12 meses.

   • Permeabilidad primaria de los sitios femoropoplíteos tratados, si corresponde.

   • Complicaciones peri-procedimiento (dentro de los 30 días).

   • Muerte.

   • Relación de costo-efectividad incremental (ICER), es decir, la diferencia media en los costos dividida por la diferencia media en QALY

4. Producto en investigación:

(4.1) Paclitaxel: Paclitaxel inhibe la replicación de SMC en las fases G2/M, la migración de SMC y la formación de matriz extracelular, inhibiendo así la formación de neoíntima. La formación de neoíntima provoca reestenosis.

(4.2) Balón liberador de fármaco: un balón liberador de fármaco (DEB, por sus siglas en inglés) es un catéter con balón de angioplastia periférica recubierto con paclitaxel diseñado específicamente para la ATP de arterias periféricas pequeñas obstruidas por aterosclerosis. Los DEB están disponibles en diferentes tamaños de 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm y 4 mm de diámetro y 40 mm, 80 mm y 120 mm de longitud. Los DEB están recubiertos con una formulación hidrófila patentada de paclitaxel con una sustancia de matriz. Los DEB recubiertos con paclitaxel están actualmente registrados en Singapur para su uso.

Protocolo

1. Aleatorización:

   Los pacientes serán aleatorizados a DEB-PTA o CB-PTA después de que la lesión haya sido cruzada con la guía. La relación de asignación será de 1:1. La aleatorización se estratificará según el estado de diabetes e insuficiencia renal. Los pacientes serán cegados al tratamiento asignado. Los operadores del sitio SGH y TTSH realizarán los procedimientos de angioplastia y angiografía. Los operadores que realizan el angiograma a los 6 meses de seguimiento estarán cegados al brazo de tratamiento para evitar sesgos. Para la lectura de las imágenes, los radiólogos que lean esas imágenes también estarán cegados para evitar sesgos.

2. Procedimiento

Después de la punción femoral anterógrada o retrógrada y la inserción de una vaina arterial con una válvula hemostática, se realiza una angiografía. Luego se evalúan las características angiográficas de la(s) lesión(es). Si el tratamiento endovascular no se considera factible, el paciente es excluido del estudio.

La lesión se cruza bajo guía fluoroscópica con la combinación de catéter y guía según elección del operador. Después del cruce de la lesión, el paciente será aleatorizado para recibir DEB-PTA o CB-PTA. Si el cruce de la lesión no tiene éxito, el paciente no será aleatorizado.

(3) brazo DEB-PTA

Después de cruzar con éxito la lesión diana, se realiza una angioplastia con un balón de angioplastia convencional antes de DEB-PTA. Un balón de angioplastia convencional con un diámetro 0,5 mm menor que el balón DEB previsto se hace avanzar sobre el cable guía y se infla en el sitio de la lesión de prueba, de acuerdo con la práctica normal del operador. A continuación, se hace avanzar un DEB con un diámetro que coincida con el vaso objetivo y la longitud de la lesión sobre la guía de 0,018 pulgadas y se infla en el lugar de la lesión objetivo durante 60 segundos. Si la longitud de la lesión es mayor que la longitud del globo, se requerirá un segundo inflado con otro DEB. La longitud máxima total de la lesión de las lesiones tratadas no superará los 20 cm, ya que esta es la longitud máxima que se puede tratar con dos DEB. Las comparaciones del porcentaje de estenosis antes y después de la implantación se realizarán en las mismas proyecciones angiográficas. Siempre que se requiera la colocación de un stent como "rescate" en casos de oclusión posterior a ATP o disección que limita el flujo, se utilizará un stent de metal desnudo (sin liberación de fármacos).

(4) brazo CB-PTA

Después de cruzar con éxito la lesión diana, se hace avanzar un balón de angioplastia convencional con un diámetro que coincida con el vaso diana sobre el alambre guía y se infla en el sitio de la lesión diana, según la práctica normal del operador. Las comparaciones del porcentaje de estenosis antes y después de la implantación se realizarán en las mismas proyecciones angiográficas. Siempre que se requiera la colocación de un stent como "rescate" en casos de oclusión posterior a ATP o disección que limita el flujo, se utilizará un stent de metal desnudo (sin liberación de fármacos).

(5) Clasificación de la lesión morfológica:

La clasificación morfológica de las lesiones en la angiografía se realizará de acuerdo con el documento Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) sobre el tratamiento de la enfermedad arterial periférica:

Lesiones infrapoplíteas TASC Tipo A:

1. Estenosis únicas de menos de 1 cm en los vasos tibiales o peroneos.

   Lesiones infrapoplíteas TASC Tipo B:

2. Múltiples estenosis focales del vaso tibial o peroneo, cada una de menos de 1 cm de longitud.
3. Una o dos estenosis focales, cada una de menos de 1 cm de largo, en la trifurcación tibial.

4. Estenosis tibial o peronea corta junto con ATP femoropoplítea.

   Lesiones infrapoplíteas TASC Tipo C:

5. Estenosis de 1-4 cm de longitud.
6. Oclusiones de 1-2 cm de longitud de los vasos tibiales o peroneos.

7. Estenosis extensas de la trifurcación tibial.

   Lesiones infrapoplíteas TASC tipo D:

8. Oclusiones tibiales o peroneas de más de 2 cm.
9. Vasos tibiales o peroneos con enfermedad difusa.

La clasificación TASC se realiza únicamente con fines de investigación y no influye en el tratamiento de este estudio.

(6) Se recoge la siguiente información relativa al procedimiento:

• Datos demográficos generales de los participantes (iniciales, número de sujeto, fecha de nacimiento, género)
• Número de lesiones
• Ubicación de cada lesión
• Clasificación de morfología TASC
• Tipo de medio de contraste y cantidad administrada
• Tipo y tamaño de vainas, guías y catéteres
• Diámetros de la luz arterial no afectada proximal y distal al sitio objetivo para cada lesión tratada
• Porcentaje de estenosis de la lesión antes y después del tratamiento para cada lesión
• Longitud de la lesión antes del tratamiento para cada lesión tratada
• Calidad del escurrimiento (número de vasos y presencia de estenosis u oclusión) distal al sitio objetivo antes y después del tratamiento
• Tipo, tamaño, longitud y número de balón utilizado/Número de stents utilizados
• Presencia o ausencia de complicaciones

• Uso de dispositivo de cierre (si se usa, tipo)

  (7) Procedimiento de escape: En caso de que se requiera la colocación de un stent para tratar disecciones proximales, distales o en el sitio de la lesión tratada, el operador debe considerar el mejor interés del paciente. Los pacientes deben recibir stents metálicos desnudos (no liberadores de fármacos) si se requiere un stent de "rescate" debido a la oclusión posterior a la ATP o la disección que limita el flujo, como es práctica común.

En casos de trombosis arterial aguda o embolia, se permite la trombólisis en mesa o infusional (usando uroquinasa o rTPA) o la trombectomía mecánica según la preferencia del operador y el protocolo del hospital local.

(8) Fin del procedimiento El procedimiento se considera completo una vez que se ha retirado todo el material de colocación, incluido el introductor de la vaina del catéter.

(9) Medicamentos antiplaquetarios Se administrarán los siguientes medicamentos antitrombóticos.

• Durante el procedimiento, se administran al menos 2000 unidades de heparina por vía intravenosa o intraarterial. Si es necesario, esta dosis puede aumentarse o repetirse en casos de procedimientos prolongados.
• Se permite el tratamiento nocturno con heparina.
• Se debe administrar clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 6 meses después del procedimiento.
• Se debe administrar aspirina 100 mg diarios durante al menos 12 meses después del procedimiento.

Seguimiento

Todos los pacientes serán evaluados antes del alta hospitalaria, a los 3 meses (± 14 días), 6 meses (± 14 días) y a los 12 meses (± 30 días) posteriores al procedimiento, o al regreso de las quejas.

Todos los pacientes serán seguidos durante un período de seguimiento de 12 meses. Serán vistos para una ecografía dúplex a los 3 meses o cuando regresen las quejas. La angiografía se realiza a los 6 meses.

Todos los EA y SAE informados serán objeto de seguimiento y cierre. SCRI mantendrá un registro electrónico de seguimiento de SAE en SCRI para rastrear todos los SAE informados. Esto es para garantizar que se siga el SAE hasta que se resuelva y se informe al IRB acreditado.