Angioplastica infragenicolare di Singapore con palloncino a rilascio di PAclitaxel per ischemia critica degli arti (SINGA-PACLI) Studio (SINGA-PACLI)

Metodologia

1. Disegno dello studio:

   Questo è uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, controllato, a due bracci, a gruppi paralleli, avviato dallo sperimentatore. I centri partecipanti saranno il Singapore General Hospital e il Tan Tock Seng Hospital.

   I pazienti sono idonei per l'arruolamento se hanno CLI e almeno una lesione infragenicolare con una lunghezza totale massima della lesione di 20 cm. La randomizzazione verrà eseguita su un rapporto 1: 1 a DEB PTA o CB PTA. I pazienti saranno valutati prima e subito dopo l'intervento, a 3, 6 e 12 mesi in base alla classificazione di Rutherford, all'indice caviglia-brachiale, alla pressione delle dita dei piedi e agli eventi avversi. Duplex verrà eseguito a 3 mesi. L'angiografia verrà eseguita prima e subito dopo la PTA ea 6 mesi. L'endpoint primario sarà la pervietà primaria delle lesioni trattate a 6 mesi sull'angiografia (definita come

   Un'analisi di costo-efficacia sarà eseguita insieme allo studio clinico randomizzato di 3 anni di DEB PTA rispetto a CB-PTA. Sia i risultati di costo che di utilità saranno determinati dai dati campionati dal paziente arruolato nello studio e saranno stimati utilizzando orizzonti temporali comparabili. L'orizzonte temporale dell'analisi economica è di 12 mesi, dall'inclusione nello studio del paziente fino a 12 mesi dopo PTA. L'analisi sarà eseguita da una prospettiva sociale.

   I costi sanitari diretti e non sanitari sostenuti saranno presentati in dollari di Singapore (SGD) 2013. I costi di ricovero ospedaliero saranno determinati dai dati cumulativi di fatturazione dell'ospedale. Altri costi sanitari al di fuori di SGH/TTSH e costi indiretti saranno determinati da sondaggi sui pazienti a 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura. Le informazioni sulla qualità della vita (QoL) saranno misurate utilizzando l'EQ-5D-3L (al basale, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi) e utilizzate per calcolare gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) dopo aver incorporato la mortalità.

2. Partecipanti:

   Saranno arruolati pazienti con ischemia critica degli arti che soddisfano tutti i criteri di inclusione ed esclusione.

   La partecipazione è interamente volontaria e i soggetti ammissibili devono essere in grado di comprendere le implicazioni della partecipazione allo studio. I moduli di consenso informato sono progettati per garantire la protezione dei diritti del paziente.

   Prima dell'arruolamento tutti i pazienti dovranno dare il proprio consenso informato scritto. L'investigatore locale del centro garantisce che il paziente venga informato sulla base del modulo di consenso informato.

3. Misurazione dei risultati

   (3.1) Esito primario: pervietà primaria del sito trattato (indice) a 6 mesi. La pervietà primaria è definita come una perdita inferiore o uguale al 50% del diametro luminale nel sito trattato all'angiografia senza reintervento nel frattempo.

   (3.2) Risultati secondari: • Tasso di salvataggio dell'arto della gamba di prova a 3, 6 e 12 mesi.

   • Pervietà primaria all'ecografia duplex del sito trattato (indice) a 3 mesi.

   • Classificazione clinica della gamba ischemica trattata mediante la classificazione di Rutherford a 3, 6 e 12 mesi.

   • Amputazione minore (sotto la caviglia escluse le dita) della gamba di prova a 3, 6 e 12 mesi.

   • Bypass chirurgico sottopopliteo della gamba di prova a 3, 6 e 12 mesi.

   • Reintervento endovascolare sottopopliteo della gamba di prova a 3, 6 e 12 mesi.

   • Pervietà primaria dei siti femoropoplitei trattati, se applicabile.

   • Complicanze peri-procedurali (entro 30 giorni).

   • Morte.

   • Rapporto costo-efficacia incrementale (ICER), ovvero la differenza media dei costi divisa per la differenza media in QALY

4. Prodotto sperimentale:

(4.1) Paclitaxel: il paclitaxel inibisce la replicazione delle SMC nelle fasi G2/M, la migrazione delle SMC e la formazione della matrice extracellulare, inibendo così la formazione della neointima. La formazione di neointima causa restenosi.

(4.2) Pallone a rilascio di farmaco: un palloncino a rilascio di farmaco (DEB) è un catetere a palloncino per angioplastica periferica rivestito di paclitaxel specificamente progettato per PTA di piccole arterie periferiche aterosclerotiche ostruite. I DEB sono disponibili in diverse dimensioni di 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm e 4 mm di diametro e 40 mm, 80 mm e 120 mm di lunghezza. I DEB sono rivestiti con una formulazione idrofila brevettata di paclitaxel con una sostanza matrice. I DEB rivestiti con paclitaxel sono attualmente registrati a Singapore per l'uso.

Protocollo

1. Randomizzazione:

   I pazienti saranno randomizzati a DEB-PTA o CB-PTA dopo che la lesione è stata incrociata con il filo guida. Il rapporto di allocazione sarà 1:1. La randomizzazione sarà stratificata in base al diabete e allo stato di insufficienza renale. I pazienti saranno accecati dal trattamento assegnato. Gli operatori del sito SGH e TTSH eseguiranno le procedure di angioplastica e angiogramma. Gli operatori che eseguono l'angiogramma al follow-up di 6 mesi saranno all'oscuro del braccio di trattamento per evitare bias. Per la lettura delle immagini, anche i radiologi che leggono quelle immagini saranno ciechi per evitare pregiudizi.

2. Procedura

Dopo la puntura femorale anterograda o retrograda e l'inserimento di una guaina arteriosa con valvola emostatica, viene eseguita l'angiografia. Vengono quindi valutate le caratteristiche angiografiche della/e lesione/i. Se il trattamento endovascolare non è considerato fattibile, il paziente viene escluso dallo studio.

La lesione viene attraversata sotto guida fluoroscopica con la combinazione di catetere e filo guida secondo la scelta dell'operatore. Dopo l'attraversamento della lesione, il paziente verrà randomizzato per ricevere DEB-PTA o CB-PTA. Se l'attraversamento della lesione non ha successo, il paziente non sarà randomizzato.

(3) Braccio DEB-PTA

Dopo aver attraversato con successo la lesione bersaglio, viene eseguita l'angioplastica con un palloncino per angioplastica convenzionale prima del DEB-PTA. Un palloncino per angioplastica convenzionale con un diametro inferiore di 0,5 mm rispetto al palloncino DEB previsto viene fatto avanzare sopra il filo guida e viene gonfiato nel sito della lesione di prova, secondo la normale pratica dell'operatore. Un DEB con un diametro corrispondente al vaso bersaglio e alla lunghezza della lesione viene quindi fatto avanzare sul filo guida da 0,018 pollici e gonfiato nel sito della lesione bersaglio per 60 secondi. Se la lunghezza della lesione è maggiore della lunghezza del palloncino, sarà necessario un secondo gonfiaggio con un altro DEB. La lunghezza totale massima delle lesioni trattate non supererà i 20 cm, poiché questa è la lunghezza massima che può essere trattata con due DEB. I confronti delle percentuali di stenosi pre e post impianto saranno effettuati nelle stesse proiezioni angiografiche. Ogni volta che è richiesto il posizionamento di uno stent come "salvataggio" in caso di occlusione post-PTA o dissezione con limitazione del flusso, verrà utilizzato uno stent di metallo nudo (non a rilascio di farmaco).

(4) Braccio CB-PTA

Dopo aver attraversato con successo la lesione bersaglio, un palloncino per angioplastica convenzionale con un diametro corrispondente al vaso bersaglio viene fatto avanzare sul filo guida e viene gonfiato nel sito della lesione bersaglio, secondo la normale pratica dell'operatore. I confronti delle percentuali di stenosi pre e post impianto saranno effettuati nelle stesse proiezioni angiografiche. Ogni volta che è richiesto il posizionamento di uno stent come "salvataggio" in caso di occlusione post-PTA o dissezione con limitazione del flusso, verrà utilizzato uno stent di metallo nudo (non a rilascio di farmaco).

(5) Classificazione morfologica delle lesioni:

La classificazione morfologica delle lesioni all'angiografia sarà eseguita secondo il documento Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) sulla gestione della malattia arteriosa periferica:

Lesioni infrapoplitee di tipo A TASC:

1. Singole stenosi inferiori a 1 cm nei vasi tibiali o peronei.

   Lesioni infrapoplitee di tipo B TASC:

2. Stenosi focali multiple del vaso tibiale o peroneo, ciascuna di lunghezza inferiore a 1 cm.
3. Una o due stenosi focali, ciascuna lunga meno di 1 cm, alla triforcazione tibiale.

4. Breve stenosi tibiale o peroneale in combinazione con PTA femoropoplitea.

   Lesioni infrapoplitee di tipo C TASC:

5. Stenosi lunghe 1-4 cm.
6. Occlusioni lunghe 1-2 cm dei vasi tibiali o peroneali.

7. Estese stenosi della triforcazione tibiale.

   Lesioni infrapoplitee di tipo D TASC:

8. Occlusioni tibiali o peroneali più lunghe di 2 cm.
9. Vasi tibiali o peronei diffusamente malati.

La classificazione TASC viene eseguita solo a scopo sperimentale e non influenza il trattamento in questo studio.

(6) Vengono raccolte le seguenti informazioni relative alla procedura:

• Dati demografici generali dei partecipanti (iniziali, numero del soggetto, data di nascita, sesso)
• Numero di lesioni
• Posizione di ciascuna lesione
• Classificazione morfologica TASC
• Tipo di mezzo di contrasto e quantità somministrata
• Tipo e dimensione di guaine, fili guida e cateteri
• Diametri del lume arterioso non malato prossimale e distale al sito target per ciascuna lesione trattata
• Percentuale di stenosi della lesione prima e dopo il trattamento per ciascuna lesione
• Lunghezza della lesione prima del trattamento per ogni lesione trattata
• Qualità del deflusso (numero di vasi e presenza di stenosi o occlusione) distalmente al sito bersaglio prima e dopo il trattamento
• Tipo, dimensione, lunghezza e numero di palloncini utilizzati/Numero di stent utilizzati
• Presenza o assenza di complicanze

• Utilizzo del dispositivo di chiusura (se utilizzato, digitare)

  (7) Procedura di fuga: nel caso in cui sia necessario posizionare lo stent per trattare dissezioni prossimali, distali o nel sito della lesione trattata, l'operatore deve considerare il miglior interesse del paziente. I pazienti devono ricevere stent di metallo nudo (non a rilascio di farmaco) se è necessario uno stent di "bail-out" a causa dell'occlusione post-PTA o della dissezione con limitazione del flusso, come è pratica comune.

In caso di trombosi arteriosa acuta o embolia, è consentita la trombolisi su tavolo o infusionale (utilizzando urochinasi o rTPA) o la trombectomia meccanica secondo la preferenza dell'operatore e il protocollo ospedaliero locale.

(8) Fine della procedura La procedura è considerata completa una volta rimosso tutto il materiale di erogazione, compreso l'introduttore della guaina del catetere.

(9) Farmaci antipiastrinici Devono essere somministrati i seguenti farmaci antitrombotici.

• Durante la procedura, vengono somministrate almeno 2000 unità di eparina per via endovenosa o intra-arteriosa. Se necessario, questa dose può essere aumentata o ripetuta in caso di procedure prolungate
• È consentito il trattamento notturno con eparina
• Clopidogrel 75 mg al giorno deve essere somministrato per almeno 6 mesi dopo la procedura
• L'aspirina 100 mg al giorno deve essere somministrata per almeno 12 mesi dopo la procedura.

Azione supplementare

Tutti i pazienti saranno valutati prima della dimissione dall'ospedale, a 3 mesi (± 14 giorni), 6 mesi (± 14 giorni) ea 12 mesi (± 30 giorni) post-procedura, o al ritorno dei reclami.

Tutti i pazienti saranno seguiti durante un periodo di follow-up di 12 mesi. Saranno visti per l'ecografia duplex a 3 mesi o al ritorno dei reclami. L'angiografia viene eseguita a 6 mesi.

Tutti gli AE e SAE segnalati saranno seguiti e chiusi. SCRI manterrà un registro elettronico di tracciamento SAE presso SCRI per tenere traccia di tutti gli SAE segnalati. Questo per garantire che il SAE venga seguito fino a quando non viene risolto e segnalato all'IRB accreditato.