Singaporen INfra-genikulaarinen angioplastia PAklitakselia eluoivalla ilmapallolla kriittiseen raajaiskemiaan (SINGA-PACLI) (SINGA-PACLI)

Metodologia

1. Opintojen suunnittelu:

   Tämä on tutkijan aloittama monikeskustutkimus, prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu, kaksihaarainen rinnakkaisryhmätutkimus. Osallistuvat keskukset ovat Singapore General Hospital ja Tan Tock Seng Hospital.

   Potilaat voidaan ottaa mukaan, jos heillä on CLI ja vähintään yksi infragenikulaarinen leesio, jonka enimmäispituus on 20 cm. Satunnaistaminen suoritetaan suhteessa 1:1 joko DEB PTA:han tai CB PTA:han. Potilaat arvioidaan ennen interventiota ja välittömästi sen jälkeen 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla Rutherfordin luokituksen, nilkka-olkivartalon indeksin, varvaspaineen ja haittatapahtumien perusteella. Duplex tehdään 3 kuukauden kuluttua. Angiografia tehdään ennen ja välittömästi sen jälkeen ja 6 kuukauden kuluttua. Ensisijainen päätepiste on käsiteltyjen leesioiden ensisijainen läpinäkyvyys kuuden kuukauden kuluttua angiografiassa (määritelty

   Kustannustehokkuusanalyysi tehdään DEB PTA:n ja CB-PTA:n kolmivuotisen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen yhteydessä. Sekä kustannus- että hyötytulokset määritetään tutkimukseen osallistuneelta potilaalta otetuista tiedoista, ja ne arvioidaan käyttämällä vertailukelpoisia aikahorisontteja. Taloudellisen analyysin aikahorisontti on 12 kuukautta potilaan tutkimukseen osallistumisesta 12 kuukauteen PTA:n jälkeen. Analyysi tehdään yhteiskunnallisesta näkökulmasta.

   Suorat terveydenhuollon ja muut kuin terveydenhuollon kustannukset esitetään 2013 Singaporen dollareina (SGD). Sairaalakustannukset määräytyvät kumulatiivisten sairaalalaskutustietojen perusteella. Muut SGH/TTSH:n ulkopuoliset terveydenhuollon kustannukset ja välilliset kustannukset määritetään potilastutkimuksilla 3, 6 ja 12 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Tietoa Qualify of Life (QoL) -arvosta mitataan käyttämällä EQ-5D-3L:ää (perustilanteessa, 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 12 kuukautta) ja sitä käytetään laskemaan Quality-Adjusted Life Years (QALY) -kuolleisuuden sisällyttämisen jälkeen.

2. Osallistujat:

   Potilaat, joilla on kriittinen raajaiskemia ja jotka täyttävät kaikki sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, otetaan mukaan.

   Osallistuminen on täysin vapaaehtoista, ja kelpoisten koehenkilöiden tulee olla päteviä ymmärtämään tutkimukseen osallistumisen vaikutukset. Tietoon perustuvat suostumuslomakkeet on suunniteltu varmistamaan potilaan oikeuksien suoja.

   Ennen ilmoittautumista kaikkien potilaiden on annettava kirjallinen tietoinen suostumuksensa. Keskuksen paikallinen tutkija varmistaa, että potilaalle tiedotetaan Ilmoitettu suostumuslomakkeen perusteella.

3. Tuloksen mittaus

   (3.1) Ensisijainen tulos: Käsitellyn (indeksi)kohdan ensisijainen läpinäkyvyys 6 kuukauden kuluttua. Ensisijainen läpinäkyvyys määritellään enintään 50 %:n luminaalisen halkaisijan menetykseksi hoidetussa kohdassa angiografiassa ilman toista interventiota tällä välin.

   (3.2) Toissijaiset tulokset: • Koevaiheen raajan pelastumisaste 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

   • Ensisijainen läpinäkyvyys hoidetun (indeksi)kohdan dupleksisonografiassa 3 kuukauden kuluttua.

   • Hoidon iskeemisen jalan kliininen luokittelu Rutherfordin luokituksen avulla 3, 6 ja 12 kuukauden iässä.

   • Kokeilujalan pieni amputaatio (nilkan alapuolella varpaita lukuun ottamatta) 3, 6 ja 12 kuukauden iässä.

   • Infrapopliteaalinen kirurginen ohitus koeosaan 3, 6 ja 12 kuukauden iässä.

   • Infrapopliteaalinen endovaskulaarinen interventio koeosaan 3, 6 ja 12 kuukauden iässä.

   • Hoidettujen femoropopliteaalisten kohtien ensisijainen läpinäkyvyys, jos mahdollista.

   • Toimenpiteiden välisiä (30 päivän sisällä) komplikaatioita.

   • Kuolema.

   • Inkrementaalinen kustannustehokkuussuhde (ICER) eli kustannusten keskimääräinen ero jaettuna QALY:n keskimääräisellä erolla

4. Tutkimustuote:

(4.1) Paklitakseli: Paklitakseli estää SMC:n replikaatiota G2/M-vaiheissa, SMC:n migraatiota ja solunulkoisen matriisin muodostumista, mikä estää neointiman muodostumista. Neointiman muodostuminen aiheuttaa restenoosia.

(4.2) Lääkkeitä eluoiva pallo: Lääkettä eluoiva pallo (DEB) on paklitakselilla päällystetty perifeerinen angioplastiapallokatetri, joka on erityisesti suunniteltu pienten perifeeristen ateroskleroottisten valtimoiden PTA:lle. DEB:itä on saatavana eri kokoisina, halkaisijaltaan 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm ja 4 mm sekä pituudeltaan 40 mm, 80 mm ja 120 mm. DEB:t on päällystetty patentoidulla hydrofiilisellä paklitakselin formulaatiolla, jossa on matriisiainetta. Paclitaxel Coated DEB on tällä hetkellä rekisteröity Singaporessa käytettäväksi.

pöytäkirja

1. Satunnaistaminen:

   Potilaat satunnaistetaan joko DEB-PTA:han tai CB-PTA:han sen jälkeen, kun leesio on ylitetty ohjauslangalla. Jakosuhde on 1:1. Satunnaistaminen ositetaan diabeteksen ja munuaisten vajaatoiminnan tilan mukaan. Potilaat sokeutuvat määrätylle hoidolle. SGH- ja TTSH-alueen operaattorit suorittavat angioplastian ja angiogrammitoimenpiteet. Operaattorit, jotka suorittavat angiografian 6 kuukauden seurannan jälkeen, sokennetaan hoitohaaralle vinoutumisen estämiseksi. Kuvien lukemista varten ne radiologit, jotka lukevat näitä kuvia, sokennetaan puolueellisuuden estämiseksi.

2. Menettely

Antegradisen tai retrogradisen reisiluun pistoksen ja hemostaattisella venttiilillä varustetun valtimotupen asettamisen jälkeen suoritetaan angiografia. Tämän jälkeen vaurion (leesioiden) angiografiset piirteet arvioidaan. Jos endovaskulaarista hoitoa ei pidetä mahdollisena, potilas suljetaan pois tutkimuksesta.

Leesio ylitetään fluoroskopian ohjauksessa katetrin ja ohjauslangan yhdistelmällä käyttäjän valinnan mukaan. Leesion risteytymisen jälkeen potilas satunnaistetaan saamaan joko DEB-PTA:ta tai CB-PTA:ta. Jos vaurion ylittäminen ei onnistu, potilasta ei satunnaisteta.

(3) DEB-PTA-varsi

Kun kohdevaurio on ylitetty onnistuneesti, suoritetaan angioplastia tavanomaisella angioplastiapallolla ennen DEB-PTA:ta. Perinteinen angioplastiapallo, jonka halkaisija on 0,5 mm pienempi kuin tarkoitettu DEB-pallo, viedään ohjauslangan yli ja täytetään koevauriokohdassa käyttäjän normaalin käytännön mukaisesti. DEB, jonka halkaisija vastaa kohdesuonen ja leesion pituutta, viedään sitten 0,018 tuuman ohjauslangan yli ja täytetään kohdeleesiokohdassa 60 sekunnin ajan. Jos leesion pituus on pidempi kuin ilmapallon pituus, tarvitaan toinen täyttö toisella DEB:llä. Käsiteltyjen leesioiden enimmäiskokonaispituus ei saa ylittää 20 cm, koska tämä on maksimipituus, joka voidaan hoitaa kahdella DEB:llä. Implantaatiota edeltävän ja jälkeisen ahtauman prosenttiosuuden vertailut tehdään samoissa angiografisissa projektioissa. Aina kun stentin sijoittelua vaaditaan "tukoksena" PTA:n jälkeisen tukkeuman tai virtausta rajoittavan dissektion tapauksissa, käytetään paljasmetallista (ei-lääkeaineeluoituvaa) stenttiä.

(4) CB-PTA-varsi

Kohdeleesion onnistuneen ylittämisen jälkeen tavanomainen angioplastiapallo, jonka halkaisija vastaa kohdesuonen, viedään ohjauslangan yli ja täytetään kohdeleesion kohdalla käyttäjän normaalin käytännön mukaisesti. Implantaatiota edeltävän ja jälkeisen ahtauman prosenttiosuuden vertailut tehdään samoissa angiografisissa projektioissa. Aina kun stentin asennusta vaaditaan "pelastustoimenpiteenä" PTA:n jälkeisen tukkeuman tai virtausta rajoittavan dissektion tapauksissa, käytetään paljasmetallista (ei-lääkeaineeluoituvaa) stenttiä.

(5) Morfologisten vaurioiden luokitus:

Angiografian morfologisten leesioiden luokittelu suoritetaan ääreisvaltimotaudin hoitoa koskevan Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) -asiakirjan mukaisesti:

TASC-tyypin A infrapopliteaaliset leesiot:

1. Yksittäiset alle 1 cm:n ahtaumat sääri- tai peroneaalisissa verisuonissa.

   TASC-tyypin B infrapopliteaaliset leesiot:

2. Sääriluun tai peroneaalisten verisuonten useita fokaalisia ahtauksia, joista jokainen on alle 1 cm pitkä.
3. Yksi tai kaksi fokaalista ahtaumaa, joista kukin on alle 1 cm pitkä, sääriluun trifurkaatiossa.

4. Lyhyt sääriluun tai peroneaalinen ahtauma femoropopliteaalisen PTA:n yhteydessä.

   TASC-tyypin C infrapopliteaaliset vauriot:

5. Ahtaumat 1-4 cm pitkiä.
6. 1-2 cm pituiset tukkeumat sääriluun tai peroneaalisissa verisuonissa.

7. Laajat ahtaumat sääriluun trifurkaatiosta.

   TASC-tyypin D infrapopliteaaliset vauriot:

8. Sääriluu- tai peroneaalitukokset, joiden pituus on yli 2 cm.
9. Difuusisesti sairaat sääriluun tai peroneaaliset verisuonet.

TASC-luokitus on tehty vain tutkimustarkoituksiin, eikä se vaikuta hoitoon tässä tutkimuksessa.

(6) Menettelystä kerätään seuraavat tiedot:

• Yleiset osallistujien demografiset tiedot (alkukirjaimet, aiheen numero, syntymäaika, sukupuoli)
• Leesioiden lukumäärä
• Jokaisen vaurion sijainti
• TASC-morfologian luokitus
• Varjoaineen tyyppi ja annosteltu määrä
• Tuppien, ohjauslankojen ja katetrien tyyppi ja koko
• Sairastumattoman valtimoontelon halkaisijat proksimaalisesti ja distaalisesti kohdekohtaa kohti kussakin hoidetussa vauriossa
• Leesion ahtauman prosenttiosuus ennen hoitoa ja sen jälkeen kunkin vaurion osalta
• Leesion pituus ennen hoitoa kunkin hoidetun leesion osalta
• Vuotannon laatu (suonten lukumäärä ja ahtaumien tai tukkeumat) distaalisesti kohdepaikasta ennen ja jälkeen hoidon
• Käytetyn ilmapallon tyyppi, koko, pituus ja lukumäärä/Käytettyjen stenttien lukumäärä
• Komplikaatioiden esiintyminen tai puuttuminen

• Sulkulaitteen käyttö (jos käytössä, tyyppi)

  (7) Pakenemismenettely: Jos stentti on asetettava dissektioiden hoitamiseksi proksimaalisesti, distaalisesti tai hoidetun leesion kohdalla, käyttäjän on otettava huomioon potilaan etu. Potilaiden tulee saada paljaat metalliset (ei-lääke-eluoituvat) stentit, jos stentointi on tarpeen PTA:n jälkeisen tukkeutumisen tai virtausta rajoittavan dissektion vuoksi, kuten on yleinen käytäntö.

Akuutin valtimotromboosin tai embolian tapauksissa pöytä- tai infuusiotrombolyysi (urokinaasia tai rTPA:ta käyttämällä) tai mekaaninen trombektomia on sallittu operaattorin mieltymyksen ja paikallisen sairaalan protokollan mukaan.

(8) Toimenpiteen päättyminen Toimenpide katsotaan suoritetuksi, kun kaikki toimitusmateriaali, mukaan lukien katetrin vaipan sisäänvienti, on poistettu.

(9) Verihiutaleiden vastainen lääkitys Seuraavat antitromboottiset lääkkeet tulee antaa.

• Toimenpiteen aikana vähintään 2000 yksikköä hepariinia annetaan suonensisäisesti tai valtimonsisäisesti. Tarvittaessa tätä annosta voidaan suurentaa tai toistaa pitkittyneiden toimenpiteiden yhteydessä
• Yön yli annettava hepariinihoito on sallittu
• Klopidogreelia 75 mg päivässä tulee antaa vähintään 6 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeen
• Aspiriinia 100 mg päivässä tulee antaa vähintään 12 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeen.

Seuranta

Kaikki potilaat arvioidaan ennen sairaalasta kotiutumista, 3 kuukautta (± 14 päivää), 6 kuukautta (± 14 päivää) ja 12 kuukautta (± 30 päivää) toimenpiteen jälkeen tai valitusten palattua.

Kaikkia potilaita seurataan 12 kuukauden seurantajakson aikana. Heidät nähdään dupleksisonografiassa 3 kuukauden iässä tai valitusten palautuksen jälkeen. Angiografia tehdään 6 kuukauden iässä.

Kaikkia raportoituja haittavaikutuksia ja haittavaikutuksia seurataan ja ne suljetaan. SCRI pitää sähköistä SAE-seurantalokia SCRI:ssä kaikkien raportoitujen SAE-tapausten seuraamiseksi. Tällä varmistetaan, että SAE:tä seurataan, kunnes se on ratkaistu ja raportoitu akkreditoidulle IRB:lle.