Singapore infra-genikulær angioplastik med PAclitaxel-eluerende ballon for kritisk lemmeriskæmi (SINGA-PACLI) forsøg (SINGA-PACLI)

Metodik

1. Studere design:

   Dette er en investigator-initieret multi-center, prospektiv, randomiseret, kontrolleret, to-arm parallel-gruppe undersøgelse. De deltagende centre vil være Singapore General Hospital og Tan Tock Seng Hospital.

   Patienter er berettiget til optagelse, hvis de har CLI og mindst én infragenikulær læsion med en maksimal total læsionslængde på 20 cm. Randomisering vil blive udført i forholdet 1:1 til enten DEB PTA eller CB PTA. Patienterne vil blive vurderet før og direkte efter interventionen efter 3, 6 og 12 måneder ved Rutherford-klassifikation, ankel-brachialindeks, tåtryk og bivirkninger. Duplex udføres efter 3 måneder. Angiografi vil blive udført før og direkte efter PTA og efter 6 måneder. Det primære endepunkt vil være den primære åbenhed af de behandlede læsioner efter 6 måneder på angiografi (defineret som

   En omkostningseffektivitetsanalyse vil blive udført sideløbende med det 3-årige randomiserede kliniske forsøg med DEB PTA versus CB-PTA. Både omkostninger og nytteresultater vil blive bestemt ud fra data, der udtages fra den patient, der er indskrevet i undersøgelsen, og vil blive estimeret ved hjælp af sammenlignelige tidshorisonter. Tidshorisonten for den økonomiske analyse er 12 måneder, fra patientens studieoptagelse op til 12 måneder efter PTA. Analyse vil blive udført ud fra et samfundsmæssigt perspektiv.

   Direkte udgifter til sundhedspleje og ikke-sundhedspleje vil blive præsenteret i 2013 Singapore dollars (SGD). Indlæggelsesomkostninger vil blive bestemt ud fra kumulative hospitalsfaktureringsdata. Andre sundhedsomkostninger uden for SGH/TTSH og indirekte omkostninger vil blive bestemt af patientundersøgelser 3, 6 og 12 måneder efter proceduren. Oplysninger om Qualify of Life (QoL) vil blive målt ved hjælp af EQ-5D-3L (ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder) og bruges til at beregne kvalitetsjusterede leveår (QALY) efter inkorporering af dødelighed.

2. Deltagere:

   Patienter med kritisk ekstremitetiskæmi, som opfylder alle inklusions- og eksklusionskriterier, vil blive tilmeldt.

   Deltagelse er helt frivillig, og berettigede forsøgspersoner bør være kompetente til at forstå implikationerne af deltagelse i undersøgelsen. Formularer til informeret samtykke er designet til at sikre beskyttelsen af ​​patientens rettigheder.

   Før indskrivning skal alle patienter give deres skriftlige informerede samtykke. Centrets lokale efterforsker sikrer, at patienten bliver informeret på baggrund af Informeret Samtykkeskema.

3. Resultatmåling

   (3.1) Primært resultat: Primær åbenhed af det behandlede (indeks)sted efter 6 måneder. Primær åbenhed er defineret som mindre end eller lig med 50 % tab af luminal diameter på det behandlede sted på angiografi uden genindgreb i mellemtiden.

   (3.2) Sekundære resultater: • Limb-bjærgningshastighed i forsøgsbenet efter 3, 6 og 12 måneder.

   • Primær åbenhed på duplex sonografi af det behandlede (indeks)sted efter 3 måneder.

   • Klinisk kategorisering af det behandlede iskæmiske ben ved hjælp af Rutherford-klassifikationen efter 3, 6 og 12 måneder.

   • Mindre amputation (under anklen ekskl. tæerne) af forsøgsbenet efter 3, 6 og 12 måneder.

   • Infrapopliteal kirurgisk bypass af forsøgsbenet efter 3, 6 og 12 måneder.

   • Infrapopliteal endovaskulær re-intervention af forsøgsbenet efter 3, 6 og 12 måneder.

   • Primær åbenhed af behandlede femoropoliteale steder, hvis relevant.

   • Peri-procedurelige (inden for 30 dage) komplikationer.

   • Død.

   • Incremental cost-effectiveness ratio (ICER), dvs. den gennemsnitlige forskel i omkostninger divideret med den gennemsnitlige forskel i QALY

4. Undersøgelsesprodukt:

(4.1) Paclitaxel: Paclitaxel hæmmer SMC-replikation i G2/M-faserne, SMC-migrering og ekstracellulær matrixdannelse og hæmmer således neointima-dannelse. Neointima-dannelse forårsager restenose.

(4.2) Lægemiddeleluerende ballon: En lægemiddeleluerende ballon (DEB) er et paclitaxel-belagt perifert angioplastikballonkateter specielt designet til PTA af små perifere aterosklerotiske obstruerede arterier. DEB'er fås i forskellige størrelser på 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm og 4 mm i diameter og 40 mm, 80 mm og 120 mm i længden. DEB'erne er belagt med en proprietær hydrofil formulering af paclitaxel med et matrixstof. Paclitaxel coated DEB er i øjeblikket registreret i Singapore til brug.

Protokol

1. Randomisering:

   Patienterne vil blive randomiseret til enten DEB-PTA eller CB-PTA, efter at læsionen er blevet krydset med guidewiren. Tildelingsforholdet bliver 1:1. Randomisering vil blive stratificeret efter diabetes og nyresvigt status. Patienterne vil blive blindet over for den tildelte behandling. Operatørerne fra SGH- og TTSH-stedet vil udføre angioplastik- og angiogramprocedurerne. De operatører, der udfører angiogram ved 6 måneders opfølgning, vil blive blindet til behandlingsarmen for at forhindre bias. Til læsning af billederne vil de radiologer, der læser disse billeder, også blive blindet for at forhindre bias.

2. Procedure

Efter antegrad eller retrograd lårbenspunktur og indsættelse af en arteriel kappe med en hæmostatisk klap udføres angiografi. Angiografiske træk ved læsion(erne) vurderes derefter. Hvis endovaskulær behandling ikke anses for mulig, udelukkes patienten fra undersøgelsen.

Læsionen krydses under fluoroskopisk vejledning med kombinationen af ​​et kateter og guidewire i henhold til operatørens valg. Efter læsionskrydsning vil patienten blive randomiseret til at modtage enten DEB-PTA eller CB-PTA. Hvis krydsning af læsionen ikke lykkes, vil patienten ikke blive randomiseret.

(3) DEB-PTA arm

Efter vellykket krydsning af mållæsionen udføres angioplastik med en konventionel angioplastikballon før DEB-PTA. En konventionel angioplastikballon med en diameter på 0,5 mm mindre end den tilsigtede DEB-ballon føres frem over guidewiren og pustes op på prøvelæsionsstedet i overensstemmelse med operatørens normale praksis. En DEB med en diameter, der matcher målkarret og læsionslængden, føres derefter frem over 0,018 tomme guidewiren og pustes op på mållæsionsstedet i 60 sekunder. Hvis læsionslængden er længere end ballonens længde, vil en anden oppustning med en anden DEB være påkrævet. Den maksimale totale læsionslængde af de behandlede læsioner vil ikke overstige 20 cm, da dette er den maksimale længde, der kan behandles med to DEB'er. Sammenligninger af præ- og postimplantationsprocent stenose vil blive foretaget i samme angiografiske projektion(er). Når stentplacering er påkrævet som 'bail-out' i tilfælde af post-PTA-okklusion eller flowbegrænsende dissektion, vil en stent af bar metal (ikke-medikamenteluerende) blive brugt.

(4) CB-PTA arm

Efter vellykket krydsning af mållæsionen føres en konventionel angioplastikballon med en diameter, der passer til målkarret, hen over guidewiren og pustes op på mållæsionsstedet i overensstemmelse med operatørens normale praksis. Sammenligninger af præ- og postimplantationsprocent stenose vil blive foretaget i samme angiografiske projektion(er). Når stentplacering er påkrævet som en 'bail-out' i tilfælde af post-PTA-okklusion eller flowbegrænsende dissektion, vil en stent af bar metal (ikke-medikamenteluerende) blive brugt.

(5) Morfologisk læsionsklassificering:

Morfologisk læsionsklassificering på angiografi vil blive udført i henhold til Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) dokument om håndtering af perifer arteriel sygdom:

TASC Type A infrapopliteale læsioner:

1. Enkelte stenoser kortere end 1 cm i tibiale eller peroneale kar.

   TASC Type B infrapopliteale læsioner:

2. Flere fokale stenoser af tibial- eller peronealkarret, hver mindre end 1 cm i længden.
3. En eller to fokale stenoser, hver mindre end 1 cm lange, ved tibial trifurkation.

4. Kort tibial eller peroneal stenose i forbindelse med femoropoliteal PTA.

   TASC Type C infrapopliteale læsioner:

5. Stenoser 1-4 cm i længden.
6. Okklusioner 1-2 cm i længden af ​​tibiale eller peroneale kar.

7. Omfattende stenoser af tibial trifurkation.

   TASC Type D infrapopliteale læsioner:

8. Tibiale eller peroneale okklusioner længere end 2 cm.
9. Diffust syge tibiale eller peroneale kar.

TASC-klassificering udføres kun til undersøgelsesformål, og det påvirker ikke behandlingen i denne undersøgelse.

(6) Følgende oplysninger vedrørende proceduren indsamles:

• Generel deltagerdemografi (initialer, emnenummer, fødselsdato, køn)
• Antal læsioner
• Placering af hver læsion
• TASC morfologi klassificering
• Kontrastmiddeltype og indgivet mængde
• Type og størrelse af skeder, guidewirer og katetre
• Diametre af ikke-syge arteriel lumen proksimalt og distalt til målstedet for hver behandlet læsion
• Procentvis stenose af læsionen før og efter behandling for hver læsion
• Læsionslængde før behandling for hver behandlet læsion
• Kvaliteten af ​​afstrømning (antal kar og tilstedeværelse af stenoser eller okklusion) distalt til målstedet før og efter behandling
• Type, størrelse, længde og antal brugt ballon/ Antal anvendte stenter
• Tilstedeværelse eller fravær af komplikationer

• Brug af lukkeanordning (hvis brugt, type)

  (7) Escape-procedure: I tilfælde af at stentplacering er påkrævet for at behandle dissektioner proksimalt, distalt eller på stedet for den behandlede læsion, skal operatøren tage hensyn til patientens bedste interesse. Patienter bør modtage stents af bart metal (ikke-lægemiddel-eluerende), hvis 'bail-out'-stenting er påkrævet på grund af post-PTA-okklusion eller flowbegrænsende dissektion, som det er almindelig praksis.

I tilfælde af akut arteriel trombose eller emboli er trombolyse på bord eller infusion (ved brug af urokinase eller rTPA) eller mekanisk trombektomi tilladt i henhold til operatørens præference og det lokale hospitals protokol.

(8) Afslutning af proceduren. Proceduren anses for at være afsluttet, når alt leveringsmateriale inklusive kateterskedeindføring er blevet fjernet.

(9) Trombocythæmmende medicin Følgende antitrombotiske lægemidler skal administreres.

• Under proceduren administreres mindst 2000 enheder heparin intravenøst ​​eller intraarterielt. Om nødvendigt kan denne dosis øges eller gentages i tilfælde af længerevarende procedurer
• Natbehandling med heparin er tilladt
• Clopidogrel 75 mg dagligt bør administreres i mindst 6 måneder efter proceduren
• Aspirin 100 mg dagligt bør administreres i mindst 12 måneder efter proceduren.

Opfølgning

Alle patienter vil blive evalueret før hospitalsudskrivning, 3 måneder (± 14 dage), 6 måneder (± 14 dage) og 12 måneder (± 30 dage) efter proceduren eller ved tilbagevenden af ​​klager.

Alle patienter vil blive fulgt i en 12 måneders opfølgningsperiode. De vil blive set til duplex sonografi efter 3 måneder eller ved tilbagesendelse af klager. Angiografi udføres efter 6 måneder.

Alle rapporterede AE'er og SAE'er vil blive fulgt op og lukket. SCRI vil føre en elektronisk SAE-sporingslog hos SCRI for at spore alle rapporterede SAE'er. Dette er for at sikre, at SAE følges, indtil det er løst og rapporteret til den akkrediterede IRB.