Singapore infra-genikulær angioplastikk med PAclitaxel-eluerende ballong for kritisk ekstremitetsiskemi (SINGA-PACLI)-forsøk (SINGA-PACLI)

Metodikk

1. Studere design:

   Dette er en etterforsker-initiert multisenter, prospektiv, randomisert, kontrollert, to-arms parallellgruppestudie. De deltakende sentrene vil være Singapore General Hospital og Tan Tock Seng Hospital.

   Pasienter er kvalifisert for registrering hvis de har CLI og minst én infragenikulær lesjon med en maksimal total lesjonslengde på 20 cm. Randomisering vil bli utført i forholdet 1:1 til enten DEB PTA eller CB PTA. Pasienter vil bli vurdert før og rett etter intervensjonen, ved 3, 6 og 12 måneder etter Rutherford-klassifisering, ankel-brachial indeks, tåtrykk og uønskede hendelser. Dupleks vil bli utført ved 3 måneder. Angiografi vil bli utført før og rett etter PTA og ved 6 måneder. Primært endepunkt vil være primær åpenhet av de behandlede lesjonene ved 6 måneder på angiografi (definert som

   En kostnadseffektivitetsanalyse vil bli utført sammen med den 3-årige randomiserte kliniske studien av DEB PTA versus CB-PTA. Både kostnads- og nytteresultater vil bli bestemt fra data samplet fra pasienten som er registrert i studien og vil bli estimert ved å bruke sammenlignbare tidshorisonter. Tidshorisonten for den økonomiske analysen er 12 måneder, fra pasientens studieinkludering til 12 måneder etter PTA. Analyse vil bli utført fra et samfunnsperspektiv.

   Direkte helse- og ikke-helsekostnader som påløper vil bli presentert i 2013 Singapore-dollar (SGD). Sykehusinnleggelseskostnader vil bli bestemt ut fra kumulative sykehusfaktureringsdata. Andre helsekostnader utenfor SGH/TTSH og indirekte kostnader vil bli bestemt av pasientundersøkelser 3, 6 og 12 måneder etter prosedyren. Informasjon om Qualify of Life (QoL) vil bli målt ved å bruke EQ-5D-3L (ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder) og brukes til å beregne kvalitetsjusterte leveår (QALY) etter inkorporering av dødelighet.

2. Deltakere:

   Pasienter med kritisk lemmeriskemi som oppfyller alle inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli registrert.

   Deltakelse er helt frivillig og kvalifiserte personer bør være kompetente til å forstå implikasjonene av deltakelse i studien. Skjemaer for informert samtykke er utformet for å sikre beskyttelse av pasientens rettigheter.

   Før påmelding må alle pasienter gi sitt skriftlige informerte samtykke. Senterets lokale utreder sørger for at pasienten blir informert på grunnlag av Informert samtykkeskjema.

3. Resultatmåling

   (3.1) Primært utfall: Primær åpenhet av det behandlede (indeks)stedet ved 6 måneder. Primær åpenhet er definert som mindre enn eller lik 50 % tap av luminal diameter på det behandlede stedet på angiografi uten re-intervensjon i mellomtiden.

   (3.2) Sekundære utfall: • Limb-bergingsrate i forsøksdelen ved 3, 6 og 12 måneder.

   • Primær åpenhet på dupleks sonografi av det behandlede (indeks)stedet etter 3 måneder.

   • Klinisk kategorisering av det behandlede iskemiske benet ved hjelp av Rutherford-klassifiseringen ved 3, 6 og 12 måneder.

   • Mindre amputasjon (under ankelen unntatt tærne) av prøvebeinet ved 3, 6 og 12 måneder.

   • Infrapopliteal kirurgisk bypass av prøvebenet etter 3, 6 og 12 måneder.

   • Infrapopliteal endovaskulær re-intervensjon av prøvebenet etter 3, 6 og 12 måneder.

   • Primær åpenhet av behandlede femoropoliteale steder, hvis aktuelt.

   • Peri-prosedyre (innen 30 dager) komplikasjoner.

   • Død.

   • Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) , dvs. gjennomsnittlig forskjell i kostnader delt på gjennomsnittlig forskjell i QALY

4. Undersøkelsesprodukt:

(4.1) Paklitaksel: Paklitaksel hemmer SMC-replikasjon i G2/M-fasene, SMC-migrasjon og ekstracellulær matrisedannelse, og hemmer dermed neointima-dannelse. Neointima-dannelse forårsaker restenose.

(4.2) Medikamenteluerende ballong: En medikamenteluerende ballong (DEB) er et paklitakselbelagt perifert angioplastikkballongkateter spesielt utviklet for PTA av små perifere aterosklerotiske obstruerte arterier. DEB-er er tilgjengelige i forskjellige størrelser på 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm og 4 mm i diameter og 40 mm, 80 mm og 120 mm i lengde. DEB-ene er belagt med en proprietær hydrofil formulering av paklitaksel med en matrisesubstans. Paclitaxel-belagt DEB er for tiden registrert i Singapore for bruk.

Protokoll

1. Randomisering:

   Pasienter vil bli randomisert til enten DEB-PTA eller CB-PTA etter at lesjonen er krysset med guidewiren. Tildelingsforholdet blir 1:1. Randomisering vil bli stratifisert etter diabetes og nyresviktstatus. Pasienter vil bli blindet for den tildelte behandlingen. Operatørene fra SGH- og TTSH-stedet vil utføre angioplastikk- og angiogramprosedyrene. Operatørene som utfører angiogram ved 6 måneders oppfølging vil bli blindet for behandlingsarmen for å forhindre skjevhet. For lesing av bildene vil radiologene som leser disse bildene også bli blindet for å forhindre skjevhet.

2. Fremgangsmåte

Etter antegrad eller retrograd femoral punktering og innsetting av en arteriell kappe med en hemostatisk ventil, utføres angiografi. Angiografiske trekk ved lesjonen(e) blir deretter vurdert. Dersom endovaskulær behandling ikke anses som mulig, ekskluderes pasienten fra studien.

Lesjonen krysses under fluoroskopisk veiledning med kombinasjonen av kateter og guidewire i henhold til operatørens valg. Etter lesjonskryssing vil pasienten bli randomisert til å motta enten DEB-PTA eller CB-PTA. Hvis kryssing av lesjonen ikke lykkes, vil pasienten ikke bli randomisert.

(3) DEB-PTA arm

Etter vellykket kryssing av mållesjonen utføres angioplastikk med en konvensjonell angioplastikkballong før DEB-PTA. En konvensjonell angioplastikkballong med en diameter som er 0,5 mm mindre enn den tiltenkte DEB-ballongen føres over ledetråden og blåses opp på prøvelesjonsstedet, i henhold til operatørens normale praksis. En DEB med en diameter som matcher målkaret og lesjonslengden føres deretter over 0,018 tommers ledetråd og blåses opp på mållesjonsstedet i 60 sekunder. Hvis lesjonslengden er lengre enn lengden på ballongen, vil en ny oppblåsing med en annen DEB være nødvendig. Den maksimale totale lesjonslengden for de behandlede lesjonene vil ikke overstige 20 cm, da dette er den maksimale lengden som kan behandles med to DEB. Sammenligninger av pre- og post-implantasjonsprosent stenose vil bli gjort i samme angiografiske projeksjon(er). Når stentplassering er nødvendig som "bail-out" i tilfeller av post-PTA okklusjon eller strømningsbegrensende disseksjon, vil en stent av bart metall (ikke-medikamentell eluerende) brukes.

(4) CB-PTA arm

Etter vellykket kryssing av mållesjonen føres en konvensjonell angioplastikkballong med en diameter som passer til målkaret over ledetråden og blåses opp på mållesjonsstedet, i henhold til normal praksis for operatøren. Sammenligninger av pre- og post-implantasjonsprosent stenose vil bli gjort i samme angiografiske projeksjon(er). Når stentplassering er nødvendig som en "bail-out" i tilfeller av post-PTA okklusjon eller strømningsbegrensende disseksjon, vil en stent av bart metall (ikke-medikamentell eluerende) brukes.

(5) Morfologisk lesjonsklassifisering:

Morfologisk lesjonsklassifisering på angiografi vil bli utført i henhold til Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) dokument om behandling av perifer arteriell sykdom:

TASC Type A infrapopliteale lesjoner:

1. Enkelte stenoser kortere enn 1 cm i tibiale eller peroneale kar.

   TASC Type B infrapopliteale lesjoner:

2. Flere fokale stenoser i tibial- eller peronealkaret, hver mindre enn 1 cm i lengde.
3. En eller to fokale stenoser, hver mindre enn 1 cm lange, ved tibial trifurkasjon.

4. Kort tibial eller peroneal stenose i forbindelse med femoropoliteal PTA.

   TASC Type C infrapopliteale lesjoner:

5. Stenoser 1-4 cm lange.
6. Okklusjoner 1-2 cm i lengde av tibiale eller peroneale kar.

7. Omfattende stenoser av tibial trifurkasjon.

   TASC Type D infrapopliteale lesjoner:

8. Tibiale eller peroneale okklusjoner lengre enn 2 cm.
9. Diffust syke tibiale eller peroneale kar.

TASC-klassifisering gjøres kun for undersøkelsesformål, og den påvirker ikke behandlingen i denne studien.

(6) Følgende informasjon knyttet til prosedyren samles inn:

• Generell deltakerdemografi (initialer, emnenummer, fødselsdato, kjønn)
• Antall lesjoner
• Plassering av hver lesjon
• TASC morfologi klassifisering
• Kontrastmedium type og mengde administrert
• Type og størrelse på hylster, ledetråder og katetre
• Diametre av ikke-sykt arterielt lumen proksimalt og distalt til målstedet for hver behandlet lesjon
• Prosentvis stenose av lesjonen før og etter behandling for hver lesjon
• Lesjonslengde før behandling for hver behandlet lesjon
• Kvaliteten på avrenning (antall kar og tilstedeværelse av stenoser eller okklusjon) distalt til målstedet før og etter behandling
• Type, størrelse, lengde og antall ballong brukt/ Antall stenter brukt
• Tilstedeværelse eller fravær av komplikasjoner

• Bruk av lukkeanordning (hvis brukt, type)

  (7) Rømningsprosedyre: I tilfelle det er nødvendig med stentplassering for å behandle disseksjoner proksimalt, distalt eller på stedet for den behandlede lesjonen, må operatøren vurdere det beste for pasienten. Pasienter bør få stenter av bart metall (ikke-medikamentelt eluerende) hvis "bail-out" stenting er nødvendig på grunn av post-PTA okklusjon eller strømningsbegrensende disseksjon, slik det er vanlig praksis.

I tilfeller av akutt arteriell trombose eller emboli er trombolyse på bord eller infusjon (ved bruk av urokinase eller rTPA) eller mekanisk trombektomi tillatt i henhold til operatørens preferanser og den lokale sykehusprotokollen.

(8) Slutt på prosedyren Prosedyren anses som fullført når alt leveringsmateriale inkludert kateterkappeinnføringen er fjernet.

(9) Anti-blodplatemedisin Følgende antitrombotiske medisiner skal administreres.

• Under prosedyren administreres minst 2000 enheter heparin intravenøst ​​eller intraarterielt. Om nødvendig kan denne dosen økes eller gjentas i tilfeller av langvarige prosedyrer
• Nattbehandling med heparin er tillatt
• Klopidogrel 75 mg daglig bør administreres i minst 6 måneder etter prosedyren
• Aspirin 100 mg daglig bør administreres i minst 12 måneder etter prosedyren.

Følge opp

Alle pasienter vil bli evaluert før utskrivning fra sykehus, 3 måneder (± 14 dager), 6 måneder (± 14 dager) og 12 måneder (± 30 dager) etter prosedyren, eller ved retur av klager.

Alle pasienter vil bli fulgt i løpet av en 12 måneders oppfølgingsperiode. De vil bli sett for tosidig sonografi ved 3 måneder eller ved retur av klager. Angiografi utføres ved 6 måneder.

Alle rapporterte AE og SAE vil bli fulgt opp og lukket. SCRI vil føre en elektronisk SAE-sporingslogg hos SCRI for å spore alle rapporterte SAE. Dette for å sikre at SAE følges til det er løst og rapportert til den akkrediterte IRB.