Singapore INfra-Angioplastia com balão de eluição de PAclitaxel para isquemia crítica de membros (SINGA-PACLI) (SINGA-PACLI)

Metodologia

1. Design de estudo:

   Este é um estudo de grupos paralelos, multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado, iniciado pelo investigador. Os centros participantes serão o Singapore General Hospital e o Tan Tock Seng Hospital.

   Os pacientes são elegíveis para inscrição se tiverem CLI e pelo menos uma lesão infragenicular com um comprimento máximo total da lesão de 20 cm. A randomização será realizada em uma proporção de 1:1 para DEB PTA ou CB PTA. Os pacientes serão avaliados antes e logo após a intervenção, aos 3, 6 e 12 meses pela classificação de Rutherford, índice tornozelo-braquial, pressão do dedo do pé e eventos adversos. Duplex será realizado em 3 meses. A angiografia será realizada antes e imediatamente após PTA e aos 6 meses. O desfecho primário será a permeabilidade primária das lesões tratadas em 6 meses na angiografia (definido como

   Uma análise de custo-efetividade será realizada juntamente com o ensaio clínico randomizado de 3 anos de DEB PTA versus CB-PTA. Os resultados de custo e utilidade serão determinados a partir de dados amostrados do paciente inscrito no estudo e serão estimados usando horizontes de tempo comparáveis. O horizonte temporal da análise econômica é de 12 meses, desde a inclusão do paciente no estudo até 12 meses após a ATP. A análise será realizada a partir de uma perspectiva social.

   Os custos diretos de assistência médica e não relacionados à saúde incorridos serão apresentados em dólares de Cingapura de 2013 (SGD). Os custos de hospitalização serão determinados a partir dos dados cumulativos de faturamento do hospital. Outros custos de saúde fora do SGH/TTSH e custos indiretos serão determinados por pesquisas com pacientes 3, 6 e 12 meses após o procedimento. As informações sobre Qualificação de Vida (QoL) serão medidas usando o EQ-5D-3L (na linha de base, 3 meses, 6 meses e 12 meses) e usadas para calcular os Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY) após incorporar a mortalidade.

2. Participantes:

   Os pacientes com isquemia crítica de membro que atenderem a todos os critérios de inclusão e exclusão serão inscritos.

   A participação é totalmente voluntária e os indivíduos elegíveis devem ser competentes para entender as implicações da participação no estudo. Os formulários de consentimento informado são elaborados para garantir a proteção dos direitos do paciente.

   Antes da inscrição, todos os pacientes terão que dar seu consentimento informado por escrito. O investigador local do centro garante que o paciente será informado com base no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3. Medição de resultados

   (3.1) Desfecho primário: Perviedade primária do local tratado (índice) em 6 meses. A permeabilidade primária é definida como menor ou igual a 50% de perda do diâmetro luminal no local tratado na angiografia sem reintervenção nesse ínterim.

   (3.2) Desfechos secundários: • Taxa de salvamento de membros da perna experimental aos 3, 6 e 12 meses.

   • Perviedade primária na ultrassonografia duplex do local tratado (índice) em 3 meses.

   • Categorização clínica da perna isquêmica tratada por meio da classificação de Rutherford aos 3, 6 e 12 meses.

   • Amputação menor (abaixo do tornozelo, excluindo os dedos) da perna experimental aos 3, 6 e 12 meses.

   • Bypass cirúrgico infrapoplíteo da perna experimental aos 3, 6 e 12 meses.

   • Reintervenção endovascular infrapoplítea da perna experimental aos 3, 6 e 12 meses.

   • Perviedade primária dos locais fêmoro-poplíteos tratados, se aplicável.

   • Complicações periprocedimento (dentro de 30 dias).

   • Morte.

   • Taxa de custo-efetividade incremental (ICER), ou seja, a diferença média nos custos dividida pela diferença média no QALY

4. Produto em investigação:

(4.1) Paclitaxel: O paclitaxel inibe a replicação das SMC nas fases G2/M, a migração das SMC e a formação da matriz extracelular, inibindo assim a formação da neoíntima. A formação da neoíntima causa restenose.

(4.2) Balão de eluição de drogas: Um balão de eluição de drogas (DEB) é um cateter de balão de angioplastia periférica revestido com paclitaxel projetado especificamente para PTA de pequenas artérias obstruídas ateroscleróticas periféricas. Os DEBs estão disponíveis em diferentes tamanhos de 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm e 4 mm de diâmetro e 40 mm, 80 mm e 120 mm de comprimento. Os DEBs são revestidos com uma formulação hidrofílica patenteada de paclitaxel com uma substância de matriz. Os DEB revestidos com paclitaxel estão atualmente registrados em Cingapura para uso.

Protocolo

1. Randomização:

   Os pacientes serão randomizados para DEB-PTA ou CB-PTA após a lesão ter sido cruzada com o fio-guia. A proporção de alocação será de 1:1. A randomização será estratificada por diabetes e insuficiência renal. Os pacientes serão cegos para o tratamento atribuído. Os operadores do local SGH e TTSH realizarão os procedimentos de angioplastia e angiografia. Os operadores que realizam o angiograma no acompanhamento de 6 meses serão cegos para o braço de tratamento para evitar viés. Para a leitura das imagens, os radiologistas que leram essas imagens também serão cegos para evitar viés.

2. Procedimento

Após punção femoral anterógrada ou retrógrada e inserção de uma bainha arterial com uma válvula hemostática, a angiografia é realizada. As características angiográficas da(s) lesão(ões) são então avaliadas. Se o tratamento endovascular não for considerado viável, o paciente é excluído do estudo.

A lesão é atravessada sob orientação fluoroscópica com a combinação de cateter e fio-guia de acordo com a escolha do operador. Após o cruzamento da lesão, o paciente será randomizado para receber DEB-PTA ou CB-PTA. Se o cruzamento da lesão não for bem-sucedido, o paciente não será randomizado.

(3) braço DEB-PTA

Após o cruzamento bem-sucedido da lesão-alvo, a angioplastia com balão de angioplastia convencional é realizada antes da DEB-PTA. Um balão de angioplastia convencional com diâmetro 0,5 mm menor que o balão DEB pretendido é avançado sobre o fio-guia e insuflado no local da lesão experimental, de acordo com a prática normal do operador. Um DEB com um diâmetro compatível com o vaso-alvo e o comprimento da lesão é então avançado sobre o fio-guia de 0,018 polegadas e inflado no local da lesão-alvo por 60 segundos. Se o comprimento da lesão for maior que o comprimento do balão, será necessária uma segunda insuflação com outro DEB. O comprimento total máximo das lesões tratadas não excederá 20 cm, pois este é o comprimento máximo que pode ser tratado com dois DEBs. As comparações da porcentagem de estenose pré e pós-implante serão feitas na(s) mesma(s) projeção(ões) angiográfica(s). Sempre que a colocação do stent for necessária como 'bail-out' em casos de oclusão pós-PTA ou dissecção limitadora de fluxo, será usado um stent de metal puro (sem eluição de drogas).

(4) braço CB-PTA

Após o cruzamento bem-sucedido da lesão-alvo, um balão de angioplastia convencional com diâmetro correspondente ao vaso-alvo é avançado sobre o fio-guia e insuflado no local da lesão-alvo, de acordo com a prática normal do operador. As comparações da porcentagem de estenose pré e pós-implante serão feitas na(s) mesma(s) projeção(ões) angiográfica(s). Sempre que a colocação do stent for necessária como um 'bail-out' em casos de oclusão pós-PTA ou dissecção limitadora de fluxo, será usado um stent de metal puro (sem eluição de drogas).

(5) Classificação morfológica da lesão:

A classificação da lesão morfológica na angiografia será realizada de acordo com o documento Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) sobre o manejo da doença arterial periférica:

Lesões infrapoplíteas TASC Tipo A:

1. Estenoses únicas menores que 1 cm nos vasos tibiais ou fibulares.

   Lesões infrapoplíteas TASC Tipo B:

2. Múltiplas estenoses focais do vaso tibial ou fibular, cada uma com menos de 1 cm de comprimento.
3. Uma ou duas estenoses focais, cada uma com menos de 1 cm de comprimento, na trifurcação tibial.

4. Estenose tibial ou peroneal curta em conjunto com PTA fêmoro-poplítea.

   Lesões infrapoplíteas TASC Tipo C:

5. Estenoses de 1 a 4 cm de comprimento.
6. Oclusões de 1 a 2 cm de comprimento dos vasos tibiais ou fibulares.

7. Estenoses extensas da trifurcação tibial.

   Lesões infrapoplíteas TASC Tipo D:

8. Oclusões tibiais ou fibulares maiores que 2 cm.
9. Vasos tibiais ou fibulares com doença difusa.

A classificação TASC é feita apenas para fins de investigação e não influencia o tratamento neste estudo.

(6) São recolhidas as seguintes informações relativas ao procedimento:

• Dados demográficos gerais do participante (iniciais, número do sujeito, data de nascimento, sexo)
• Número de lesões
• Localização de cada lesão
• Classificação morfológica TASC
• Tipo de meio de contraste e quantidade administrada
• Tipo e tamanho de bainhas, fios-guia e cateteres
• Diâmetros do lúmen arterial não doente proximal e distal ao local alvo para cada lesão tratada
• Porcentagem de estenose da lesão antes e depois do tratamento para cada lesão
• Comprimento da lesão antes do tratamento para cada lesão tratada
• Qualidade do escoamento (número de vasos e presença de estenoses ou oclusão) distal ao local alvo antes e após o tratamento
• Tipo, tamanho, comprimento e número de balão usado/ Número de stents usados
• Presença ou ausência de complicações

• Uso de dispositivo de fechamento (se usado, tipo)

  (7) Procedimento de fuga: Caso seja necessária a colocação de stent para tratar dissecções proximais, distais ou no local da lesão tratada, o operador deve considerar o melhor interesse do paciente. Os pacientes devem receber stents metálicos (não farmacológicos) se o stent "bail-out" for necessário devido à oclusão pós-PTA ou dissecção limitadora de fluxo, como é prática comum.

Em casos de trombose arterial aguda ou embolia, a trombólise em mesa ou infusional (usando uroquinase ou rTPA) ou trombectomia mecânica é permitida de acordo com a preferência do operador e o protocolo hospitalar local.

(8) Fim do procedimento O procedimento é considerado concluído quando todo o material de entrega, incluindo o introdutor da bainha do cateter, tiver sido removido.

(9) Medicação antiplaquetária As seguintes medicações antitrombóticas devem ser administradas.

• Durante o procedimento, pelo menos 2.000 unidades de heparina são administradas por via intravenosa ou intra-arterial. Se necessário esta dose pode ser aumentada ou repetida em casos de procedimentos prolongados
• O tratamento noturno com heparina é permitido
• Clopidogrel 75 mg por dia deve ser administrado por pelo menos 6 meses após o procedimento
• Aspirina 100 mg por dia deve ser administrada por pelo menos 12 meses após o procedimento.

Acompanhamento

Todos os pacientes serão avaliados antes da alta hospitalar, 3 meses (± 14 dias), 6 meses (± 14 dias) e 12 meses (± 30 dias) pós-procedimento, ou mediante retorno das queixas.

Todos os pacientes serão acompanhados durante um período de acompanhamento de 12 meses. Eles serão vistos para ultrassonografia duplex em 3 meses ou após o retorno das queixas. A angiografia é realizada aos 6 meses.

Todos os EAs e SAEs relatados serão acompanhados e encerrados. O SCRI manterá um registro eletrônico de rastreamento de SAE no SCRI para rastrear todos os SAEs relatados. Isso é para garantir que o SAE seja seguido até que seja resolvido e relatado ao IRB credenciado.