Сингапур INfra-Genicular ангиопластика с баллоном, выделяющим паклитаксел, при критической ишемии конечностей (SINGA-PACLI) Испытание (SINGA-PACLI)

Методология

1. Дизайн исследования:

   Это инициированное исследователем многоцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование с двумя группами в параллельных группах. Участвующими центрами будут Сингапурская больница общего профиля и больница Тан Ток Сенг.

   Пациенты имеют право на регистрацию, если у них есть CLI и по крайней мере одно надколенниковое поражение с максимальной общей длиной поражения 20 см. Рандомизация будет проводиться в соотношении 1:1 либо для DEB PTA, либо для CB PTA. Пациентов будут оценивать до и непосредственно после вмешательства, через 3, 6 и 12 месяцев по классификации Резерфорда, лодыжечно-плечевому индексу, давлению на пальцы стопы и нежелательным явлениям. Дуплекс будет выполнен в 3 месяца. Ангиографию будут выполнять до и сразу после ЧТА и через 6 месяцев. Первичной конечной точкой будет первичная проходимость обработанных поражений через 6 месяцев при ангиографии (определяемая как

   Анализ экономической эффективности будет проводиться одновременно с 3-летним рандомизированным клиническим исследованием DEB PTA по сравнению с CB-PTA. Как стоимость, так и полезность результатов будут определяться на основе данных, полученных от пациента, включенного в исследование, и будут оцениваться с использованием сопоставимых временных горизонтов. Временной горизонт экономического анализа составляет 12 месяцев от включения пациента в исследование до 12 месяцев после ПТА. Анализ будет проводиться с социальной точки зрения.

   Прямые расходы на здравоохранение и немедицинские расходы будут представлены в сингапурских долларах 2013 года (SGD). Расходы на госпитализацию будут определяться на основе совокупных данных о больничных счетах. Другие расходы на здравоохранение, помимо SGH/TTSH, и косвенные расходы будут определяться путем опроса пациентов через 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. Информация о квалификации жизни (QoL) будет измеряться с использованием EQ-5D-3L (исходно, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев) и использоваться для расчета лет жизни с поправкой на качество (QALY) после включения смертности.

2. Участники:

   В исследование будут включены пациенты с критической ишемией конечностей, отвечающие всем критериям включения и исключения.

   Участие является полностью добровольным, и подходящие субъекты должны быть компетентными, чтобы понимать последствия участия в исследовании. Формы информированного согласия предназначены для обеспечения защиты прав пациента.

   Перед включением все пациенты должны будут дать свое письменное информированное согласие. Местный исследователь центра гарантирует, что пациент будет проинформирован на основе Формы информированного согласия.

3. Измерение результатов

   (3.1) Первичный результат: Первичная проходимость обработанного (указательного) участка через 6 месяцев. Первичная проходимость определяется как менее или равная 50% уменьшению диаметра просвета в обрабатываемом участке при ангиографии без повторного вмешательства в промежуточный период.

   (3.2) Второстепенные результаты: • Частота сохранения конечности в экспериментальной конечности через 3, 6 и 12 месяцев.

   • Первичная проходимость на дуплексной сонографии обработанного (указательного) участка через 3 месяца.

   • Клиническая категоризация пролеченной ишемической ноги с помощью классификации Резерфорда через 3, 6 и 12 месяцев.

   • Малая ампутация (ниже лодыжки, исключая пальцы ног) экспериментальной ноги в 3, 6 и 12 месяцев.

   • Подколенное хирургическое шунтирование исследуемой ноги в 3, 6 и 12 месяцев.

   • Подколенное эндоваскулярное повторное вмешательство на исследуемой конечности через 3, 6 и 12 месяцев.

   • Первичная проходимость обработанных бедренно-подколенных участков, если применимо.

   • Перипроцедурные (в течение 30 дней) осложнения.

   • Смерть.

   • Дополнительный коэффициент экономической эффективности (ICER), т. е. средняя разница в затратах, деленная на среднюю разницу в QALY.

4. Исследовательский продукт:

(4.1) Паклитаксел: Паклитаксел ингибирует репликацию ГМК в фазах G2/M, миграцию ГМК и образование внеклеточного матрикса, ингибируя, таким образом, образование неоинтимы. Образование неоинтимы вызывает рестеноз.

(4.2) Баллон с лекарственным покрытием: Баллон с лекарственным покрытием (DEB) представляет собой баллонный катетер для периферической ангиопластики с покрытием из паклитаксела, специально разработанный для ЧТА небольших периферических артерий с атеросклеротической обструкцией. DEB доступны в различных размерах: 2 мм, 2,5 мм, 3 мм, 3,5 мм и 4 мм в диаметре и 40 мм, 80 мм и 120 мм в длину. DEB покрыты запатентованным гидрофильным составом паклитаксела с матриксным веществом. DEB, покрытые паклитакселом, в настоящее время зарегистрированы для использования в Сингапуре.

Протокол

1. Рандомизация:

   Пациенты будут рандомизированы в группу DEB-PTA или CB-PTA после пересечения очага поражения проводником. Соотношение распределения будет 1:1. Рандомизация будет стратифицирована по статусу диабета и почечной недостаточности. Пациенты не будут осведомлены о назначенном лечении. Операторы SGH и TTSH проведут процедуры ангиопластики и ангиографии. Операторы, выполняющие ангиограмму через 6 месяцев наблюдения, не будут знать группу лечения, чтобы избежать систематической ошибки. Для чтения изображений радиологи, которые читают эти изображения, также будут ослеплены, чтобы предотвратить предвзятость.

2. Процедура

После антеградной или ретроградной пункции бедра и введения артериального интродьюсера с гемостатическим клапаном проводят ангиографию. Затем оценивают ангиографические особенности поражений. Если эндоваскулярное лечение не представляется возможным, пациента исключают из исследования.

Поражение пересекают под рентгеноскопическим контролем с помощью комбинации катетера и проводника по выбору оператора. После пересечения поражения пациент будет рандомизирован для получения либо DEB-PTA, либо CB-PTA. Если пересечение очага поражения не удалось, пациент не будет рандомизирован.

(3) Рычаг DEB-PTA

После успешного пересечения целевого очага перед DEB-PTA выполняется ангиопластика с использованием обычного баллона для ангиопластики. Обычный баллон для ангиопластики диаметром на 0,5 мм меньше диаметра предполагаемого баллона DEB продвигают по проводнику и надувают в месте пробного поражения в соответствии с обычной практикой оператора. Затем DEB с диаметром, соответствующим целевому сосуду и длине поражения, продвигают по 0,018-дюймовому проводнику и надувают в целевом месте поражения в течение 60 секунд. Если длина поражения превышает длину баллона, потребуется повторное надувание еще одним DEB. Максимальная общая длина обрабатываемых поражений не будет превышать 20 см, так как это максимальная длина, которую можно лечить с помощью двух DEB. Сравнение процентного стеноза до и после имплантации будет выполнено в одной и той же ангиографической проекции. Всякий раз, когда требуется размещение стента в качестве «выручения» в случаях окклюзии после ЧТА или диссекции, ограничивающей поток, будет использоваться стент из чистого металла (не выделяющий лекарства).

(4) рука CB-PTA

После успешного пересечения целевого поражения обычный баллон для ангиопластики с диаметром, соответствующим целевому сосуду, продвигается по проводнику и надувается в целевом месте поражения в соответствии с обычной практикой оператора. Сравнение процентного стеноза до и после имплантации будет выполнено в одной и той же ангиографической проекции. Всякий раз, когда требуется размещение стента в качестве «выручения» в случаях окклюзии после ЧТА или расслоения, ограничивающего поток, будет использоваться стент из чистого металла (не выделяющий лекарства).

(5) Морфологическая классификация поражения:

Морфологическая классификация поражений на ангиографии будет проводиться в соответствии с документом Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) по лечению заболеваний периферических артерий:

Подколенные поражения TASC типа А:

1. Единичные стенозы менее 1 см в большеберцовых или малоберцовых сосудах.

   Подколенные поражения TASC типа B:

2. Множественные очаговые стенозы большеберцового или малоберцового сосуда длиной менее 1 см каждый.
3. Один или два очаговых стеноза длиной менее 1 см каждый в области трифуркации большеберцовой кости.

4. Короткий большеберцовый или малоберцовый стеноз в сочетании с бедренно-подколенным ПТА.

   Подколенные поражения TASC типа C:

5. Стенозы 1-4 см в длину.
6. Окклюзии на 1-2 см длины большеберцовых или малоберцовых сосудов.

7. Обширные стенозы трифуркации большеберцовой кости.

   Подколенные поражения типа D по TASC:

8. Большеберцовая или малоберцовая окклюзия длиннее 2 см.
9. Диффузно пораженные большеберцовые или малоберцовые сосуды.

Классификация TASC предназначена только для исследовательских целей и не влияет на лечение в данном исследовании.

(6) Собирается следующая информация, относящаяся к процедуре:

• Общие демографические данные участников (инициалы, номер субъекта, дата рождения, пол)
• Количество поражений
• Расположение каждого поражения
• Морфологическая классификация TASC
• Тип контрастного вещества и количество вводимого
• Тип и размер интродьюсеров, проводников и катетеров
• Диаметр просвета здоровой артерии проксимальнее и дистальнее целевого участка для каждого пролеченного поражения
• Процент стеноза поражения до и после лечения для каждого поражения
• Длина поражения до лечения для каждого обработанного поражения
• Качество оттока (количество сосудов и наличие стенозов или окклюзий) дистальнее целевого участка до и после лечения
• Тип, размер, длина и количество использованных баллонов/количество стентов
• Наличие или отсутствие осложнений

• Использование закрывающего устройства (если используется, тип)

  (7) Эвакуационная процедура: В случае, если требуется установка стента для лечения проксимальных, дистальных расслоений или в месте обрабатываемого поражения, оператор должен учитывать наилучшие интересы пациента. Пациенты должны получать голые металлические стенты (без лекарственного покрытия), если требуется «выручающее» стентирование из-за окклюзии после ЧТА или диссекции, ограничивающей поток, как это принято в обычной практике.

В случаях острого артериального тромбоза или эмболии разрешены настольный или инфузионный тромболизис (с использованием урокиназы или rTPA) или механическая тромбэктомия в соответствии с предпочтениями оператора и протоколом местной больницы.

(8) Окончание процедуры Процедура считается завершенной, когда весь материал для доставки, включая интродьюсер катетера, удален.

(9) Антитромбоцитарные препараты Необходимо ввести следующие антитромботические препараты.

• Во время процедуры внутривенно или внутриартериально вводят не менее 2000 ЕД гепарина. При необходимости эта доза может быть увеличена или повторена в случае длительных процедур.
• Допускается ночное лечение гепарином.
• Клопидогрел 75 мг в день следует принимать в течение не менее 6 месяцев после процедуры.
• Аспирин по 100 мг в день следует принимать в течение как минимум 12 месяцев после процедуры.

Следовать за

Все пациенты будут обследованы до выписки из больницы, через 3 месяца (± 14 дней), 6 месяцев (± 14 дней) и через 12 месяцев (± 30 дней) после процедуры или по возвращении жалоб.

Все пациенты будут находиться под наблюдением в течение 12 месяцев. Они будут осмотрены для дуплексной сонографии через 3 месяца или по возвращении жалоб. Ангиографию проводят в 6 мес.

Все зарегистрированные НЯ и СНЯ будут отслеживаться и закрываться. SCRI будет вести электронный журнал отслеживания SAE в SCRI для отслеживания всех зарегистрированных SAE. Это необходимо для обеспечения соблюдения SAE до тех пор, пока оно не будет решено и о нем не будет сообщено аккредитованному IRB.