Singapore INfra-genikulär angioplastik med PAclitaxel-eluerande ballong för kritisk extremitetsischemi (SINGA-PACLI)-försök (SINGA-PACLI)

Metodik

1. Studera design:

   Detta är en utredare initierad multicenter, prospektiv, randomiserad, kontrollerad, tvåarmad parallellgruppsstudie. De deltagande centren kommer att vara Singapore General Hospital och Tan Tock Seng Hospital.

   Patienter är berättigade till inskrivning om de har CLI och minst en infragenikulär lesion med en maximal total lesionslängd på 20 cm. Randomisering kommer att utföras i förhållandet 1:1 till antingen DEB PTA eller CB PTA. Patienterna kommer att bedömas före och direkt efter interventionen, vid 3, 6 och 12 månader, genom Rutherford-klassificering, ankel-brachial index, tåtryck och biverkningar. Duplex kommer att utföras vid 3 månader. Angiografi kommer att utföras före och direkt efter PTA och vid 6 månader. Primärt slutpunkt kommer att vara primär öppenhet för de behandlade lesionerna efter 6 månader på angiografi (definierad som

   En kostnadseffektivitetsanalys kommer att utföras tillsammans med den 3-åriga randomiserade kliniska prövningen av DEB PTA kontra CB-PTA. Både kostnads- och nyttoresultat kommer att bestämmas från data som tagits från patienten som registrerats i studien och kommer att uppskattas med hjälp av jämförbara tidshorisonter. Tidshorisonten för den ekonomiska analysen är 12 månader, från patientens studieinkludering upp till 12 månader efter PTA. Analys kommer att utföras ur ett samhällsperspektiv.

   Direkta kostnader för sjukvård och icke-sjukvård kommer att presenteras i 2013 års Singaporedollar (SGD). Kostnader för sjukhusvistelse kommer att bestämmas utifrån kumulativa sjukhusfaktureringsdata. Övriga sjukvårdskostnader utanför SGH/TTSH och indirekta kostnader kommer att fastställas av patientundersökningar 3, 6 och 12 månader efter ingreppet. Information om Qualify of Life (QoL) kommer att mätas med EQ-5D-3L (vid baslinjen, 3 månader, 6 månader och 12 månader) och används för att beräkna kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) efter inkorporering av dödlighet.

2. Deltagare:

   Patienter med kritisk extremitetsischemi som uppfyller alla inklusions- och exkluderingskriterier kommer att registreras.

   Deltagande är helt frivilligt och berättigade försökspersoner bör vara kompetenta att förstå implikationerna av deltagande i studien. Blanketter för informerat samtycke är utformade för att säkerställa skyddet av patientens rättigheter.

   Före inskrivningen måste alla patienter ge sitt skriftliga informerade samtycke. Centrumets lokala utredare säkerställer att patienten informeras på basis av Informed Consent Form.

3. Resultatmätning

   (3.1) Primärt utfall: Primär öppenhet på det behandlade (index)stället efter 6 månader. Primär öppenhet definieras som mindre än eller lika med 50 % förlust av luminal diameter på det behandlade stället vid angiografi utan återingrepp under tiden.

   (3.2) Sekundära resultat: • Limb-räddningsfrekvens av försöksbenet vid 3, 6 och 12 månader.

   • Primär öppenhet på duplex sonografi av det behandlade (index)stället efter 3 månader.

   • Klinisk kategorisering av det behandlade ischemiska benet med hjälp av Rutherford-klassificeringen vid 3, 6 och 12 månader.

   • Mindre amputation (under fotleden exklusive tårna) av provbenet vid 3, 6 och 12 månader.

   • Infrapopliteal kirurgisk bypass av försöksbenet vid 3, 6 och 12 månader.

   • Infrapopliteal endovaskulär reintervention av försöksbenet vid 3, 6 och 12 månader.

   • Primär öppenhet för behandlade femoropoliteala ställen, om tillämpligt.

   • Peri-procedurella (inom 30 dagar) komplikationer.

   • Död.

   • Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) , det vill säga medelskillnaden i kostnader dividerat med medelskillnaden i QALY

4. Undersökningsprodukt:

(4.1) Paklitaxel: Paklitaxel hämmar SMC-replikation i G2/M-faserna, SMC-migrering och extracellulär matrisbildning, vilket hämmar neointima-bildning. Neointima-bildning orsakar restenos.

(4.2) Läkemedelseluerande ballong: En läkemedelsavgivande ballong (DEB) är en paklitaxelbelagd perifer angioplastikballongkateter speciellt utformad för PTA i små perifera aterosklerotiskt obstruerade artärer. DEB finns i olika storlekar på 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm och 4 mm i diameter och 40 mm, 80 mm och 120 mm i längd. DEB:erna är belagda med en proprietär hydrofil formulering av paklitaxel med en matrissubstans. Paklitaxelbelagda DEB är för närvarande registrerade i Singapore för användning.

Protokoll

1. Randomisering:

   Patienterna kommer att randomiseras till antingen DEB-PTA eller CB-PTA efter att lesionen har korsats med guidetråden. Fördelningsförhållandet blir 1:1. Randomisering kommer att stratifieras efter diabetes och njursviktstatus. Patienterna kommer att bli blinda för den tilldelade behandlingen. Operatörerna från SGH- och TTSH-platsen kommer att utföra angioplastik- och angiogramprocedurerna. Operatörerna som utför angiogram vid 6 månaders uppföljning kommer att bli blinda för behandlingsarmen för att förhindra partiskhet. För läsningen av bilderna kommer de radiologer som läser dessa bilder också att förblindas för att förhindra partiskhet.

2. Procedur

Efter antegrad eller retrograd lårbenspunktion och införande av ett artärhölje med en hemostatisk ventil utförs angiografi. Angiografiska särdrag hos lesion(erna) bedöms sedan. Om endovaskulär behandling inte anses möjlig utesluts patienten från studien.

Lesionen korsas under fluoroskopisk vägledning med kombinationen av en kateter och styrtråd enligt operatörens val. Efter genomgång av lesion kommer patienten att randomiseras för att få antingen DEB-PTA eller CB-PTA. Om korsningen av lesionen misslyckas kommer patienten inte att randomiseras.

(3) DEB-PTA arm

Efter framgångsrik korsning av målskadan utförs angioplastik med en konventionell angioplastikballong före DEB-PTA. En konventionell angioplastikballong med en diameter som är 0,5 mm mindre än den avsedda DEB-ballongen förs fram över styrtråden och blåses upp vid försöksskadan, enligt operatörens normala praxis. En DEB med en diameter som matchar målkärlet och lesionslängden förs sedan fram över 0,018 tum styrtråden och blåses upp vid mållesionsplatsen i 60 sekunder. Om lesionslängden är längre än ballongens längd, kommer en andra uppblåsning med en annan DEB att krävas. Den maximala totala lesionslängden för de behandlade lesionerna kommer inte att överstiga 20 cm, eftersom detta är den maximala längden som kan behandlas med två DEB. Jämförelser av stenos i procent före och efter implantation kommer att göras i samma angiografiska projektion(er). Närhelst stentplacering krävs som "räddning" i fall av post-PTA-ocklusion eller flödesbegränsande dissektion, kommer en stent av bar metall (icke-läkemedelsavgivande) att användas.

(4) CB-PTA arm

Efter framgångsrik korsning av målskadan, förs en konventionell angioplastikballong med en diameter som matchar målkärlet fram över styrtråden och blåses upp vid målskadan, enligt operatörens normala praxis. Jämförelser av stenos i procent före och efter implantation kommer att göras i samma angiografiska projektion(er). Närhelst stentplacering krävs som en "räddningshjälp" i fall av post-PTA-ocklusion eller flödesbegränsande dissektion, kommer en stent av bar metall (icke-läkemedelseluerande) att användas.

(5) Morfologisk lesionsklassificering:

Morfologisk lesionsklassificering på angiografi kommer att utföras enligt Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) dokument om hantering av perifer artärsjukdom:

TASC Typ A infrapopliteala lesioner:

1. Enstaka stenoser kortare än 1 cm i tibiala eller peroneala kärlen.

   TASC typ B infrapopliteala lesioner:

2. Flera fokala stenoser av tibiala eller peroneala kärlet, var och en mindre än 1 cm lång.
3. En eller två fokala stenoser, vardera mindre än 1 cm långa, vid tibial trifurkation.

4. Kort tibial eller peroneal stenos i samband med femoropopliteal PTA.

   TASC typ C infrapopliteala lesioner:

5. Stenoser 1-4 cm långa.
6. Tilltäppningar 1-2 cm långa av tibiala eller peroneala kärlen.

7. Omfattande stenoser av tibial trifurkation.

   TASC typ D infrapopliteala lesioner:

8. Tibiala eller peroneala ocklusioner längre än 2 cm.
9. Diffust sjuka tibiala eller peroneala kärl.

TASC-klassificering görs endast i undersökningssyfte och den påverkar inte behandlingen i denna studie.

(6) Följande information om förfarandet samlas in:

• Allmän deltagares demografi (initialer, ämnesnummer, födelsedatum, kön)
• Antal lesioner
• Plats för varje lesion
• TASC morfologisk klassificering
• Kontrastmedelstyp och administrerad mängd
• Typ och storlek på höljen, styrtrådar och katetrar
• Diametrar av icke-sjuk arteriell lumen proximalt och distalt till målstället för varje behandlad lesion
• Procentuell stenos av lesionen före och efter behandling för varje lesion
• Lesionslängd före behandling för varje behandlad lesion
• Kvaliteten på avrinning (antal kärl och förekomst av stenoser eller ocklusion) distalt till målstället före och efter behandling
• Typ, storlek, längd och antal använda ballong/ Antal använda stentar
• Närvaro eller frånvaro av komplikationer

• Användning av stängningsanordning (om sådan används, typ)

  (7) Utrymningsförfarande: Om det krävs stentplacering för att behandla dissektioner proximalt, distalt eller på platsen för den behandlade lesionen, måste operatören överväga patientens bästa. Patienter bör få stentar av ren metall (icke-läkemedelseluerande) om "bail-out"-stenting krävs på grund av post-PTA-ocklusion eller flödesbegränsande dissektion, vilket är vanlig praxis.

I fall av akut arteriell trombos eller emboli är trombolys på bord eller infusion (med urokinas eller rTPA) eller mekanisk trombektomi tillåten enligt operatörens önskemål och det lokala sjukhusprotokollet.

(8) Slut på proceduren Proceduren anses vara avslutad när allt tillförselmaterial inklusive katetermantelinföraren har tagits bort.

(9) Trombocythämmande medicin Följande antitrombotiska läkemedel ska administreras.

• Under proceduren administreras minst 2000 enheter heparin intravenöst eller intraarteriellt. Om nödvändigt kan denna dos ökas eller upprepas i fall av utdragna procedurer
• Behandling över natten med heparin är tillåten
• Clopidogrel 75 mg dagligen ska administreras i minst 6 månader efter ingreppet
• Aspirin 100 mg dagligen bör administreras i minst 12 månader efter ingreppet.

Uppföljning

Alla patienter kommer att utvärderas före utskrivning från sjukhuset, 3 månader (± 14 dagar), 6 månader (± 14 dagar) och 12 månader (± 30 dagar) efter ingreppet, eller vid återkomst av klagomål.

Alla patienter kommer att följas under en 12 månaders uppföljningsperiod. De kommer att ses för duplex sonografi vid 3 månader eller vid återkomst av klagomål. Angiografi utförs vid 6 månader.

Alla rapporterade AE ​​och SAE kommer att följas upp och stängas. SCRI kommer att hålla en elektronisk SAE-spårningslogg hos SCRI för att spåra alla rapporterade SAE. Detta för att säkerställa att SAE följs tills det är löst och rapporterat till den ackrediterade IRB.