Szingapúri INfra-genicularis angioplasztika PAclitaxellel eluáló ballonnal kritikus végtag-ischaemia (SINGA-PACLI) vizsgálata (SINGA-PACLI)

Módszertan

1. Dizájnt tanulni:

   Ez egy kutató által kezdeményezett többközpontú, prospektív, randomizált, kontrollált, kétkarú párhuzamos csoportos vizsgálat. A résztvevő központok a szingapúri általános kórház és a Tan Tock Seng kórház lesz.

   A betegek akkor vehetnek részt, ha CLI-vel és legalább egy infragenikuláris elváltozással rendelkeznek, amelynek maximális teljes hossza 20 cm. A véletlenszerű besorolás 1:1 arányban történik a DEB PTA vagy a CB PTA arányában. A betegeket a beavatkozás előtt és közvetlenül utána, 3, 6 és 12 hónap elteltével Rutherford-osztályozás, boka-kar index, lábujjnyomás és nemkívánatos események alapján értékelik. A duplex 3 hónapos korban kerül végrehajtásra. Az angiográfiát a PTA előtt és közvetlenül utána, valamint 6 hónap múlva végezzük. Az elsődleges végpont a kezelt elváltozások elsődleges átjárhatósága lesz 6 hónapos angiográfiás vizsgálaton (definíció szerint

   Költséghatékonysági elemzést végeznek a DEB PTA és a CB-PTA 3 éves randomizált klinikai vizsgálata mellett. Mind a költség-, mind a hasznossági eredményeket a vizsgálatba bevont betegektől vett adatok alapján határozzák meg, és összehasonlítható időhorizontokat használva becsülik meg. A közgazdasági elemzés időhorizontja 12 hónap, a beteg vizsgálatba vételétől a PTA utáni 12 hónapig. Az elemzés társadalmi szempontból történik.

   A felmerülő közvetlen egészségügyi és nem egészségügyi költségeket 2013-ban szingapúri dollárban (SGD) kell bemutatni. A kórházi kezelés költségeit a halmozott kórházi számlázási adatok határozzák meg. Az SGH/TTSH-n kívüli egyéb egészségügyi költségeket és a közvetett költségeket az eljárást követő 3., 6. és 12. hónapban végzett betegfelmérések határozzák meg. Az életminősítésre (QoL) vonatkozó információkat az EQ-5D-3L segítségével mérik (a kiinduláskor, 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos időszakban), és felhasználják a minőségileg korrigált életévek (QALY) kiszámításához a mortalitás figyelembevétele után.

2. Résztvevők:

   Olyan kritikus végtag-ischaemiában szenvedő betegeket vesznek fel, akik megfelelnek az összes felvételi és kizárási kritériumnak.

   A részvétel teljesen önkéntes, és a jogosult alanyoknak kompetensnek kell lenniük ahhoz, hogy megértsék a vizsgálatban való részvétel következményeit. A tájékozott beleegyezési űrlapok célja a betegek jogainak védelme.

   A beiratkozás előtt minden betegnek írásos beleegyezését kell adnia. A központ helyi nyomozója gondoskodik arról, hogy a beteg tájékoztatást kapjon a Tájékoztatott beleegyező nyilatkozat alapján.

3. Eredménymérés

   (3.1) Elsődleges eredmény: A kezelt (index) hely elsődleges átjárhatósága 6 hónapos korban. Az elsődleges átjárhatóság a luminális átmérő 50%-nál kisebb vagy azzal egyenlő elvesztése a kezelt helyen angiográfiával, időközi ismételt beavatkozás nélkül.

   (3.2) Másodlagos eredmények: • A próbaláb végtag-mentési aránya 3, 6 és 12 hónapos korban.

   • Elsődleges átjárhatóság a kezelt (index) hely duplex ultrahangvizsgálatán 3 hónapos korban.

   • A kezelt ischaemiás láb klinikai kategorizálása Rutherford osztályozással 3, 6 és 12 hónapos korban.

   • A próbaláb kisebb amputációja (a boka alatt, kivéve a lábujjakat) 3, 6 és 12 hónapos korban.

   • Infrapoplitealis műtéti bypass a próbaláb 3, 6 és 12 hónapos korban.

   • Infrapoplitealis endovascularis re-intervenció a próbalábban 3, 6 és 12 hónapos korban.

   • A kezelt femoropopliteális helyek elsődleges átjárhatósága, ha van.

   • Peri-procedurális (30 napon belüli) szövődmények.

   • Halál.

   • Növekményes költség-hatékonysági arány (ICER), azaz a költségek átlagos különbsége osztva a QALY átlagos különbségével

4. Vizsgálati termék:

(4.1) Paclitaxel: A paclitaxel gátolja az SMC replikációját a G2/M fázisban, az SMC migrációt és az extracelluláris mátrix képződést, így gátolja a neointima kialakulását. A neointima kialakulása resztenózist okoz.

(4.2) Gyógyszer eluáló ballon: A gyógyszer eluáló ballon (DEB) egy paklitaxellel bevont perifériás angioplasztika ballonkatéter, amelyet kifejezetten a kis perifériás atheroscleroticus elzárt artériák PTA-jához terveztek. A DEB-k különböző méretekben kaphatók: 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm és 4 mm átmérőjű, valamint 40 mm, 80 mm és 120 mm hosszúságú. A DEB-ket paklitaxel szabadalmaztatott hidrofil összetételével vonják be mátrixanyaggal. A paclitaxel bevonatú DEB jelenleg Szingapúrban van bejegyezve.

Jegyzőkönyv

1. Randomizálás:

   A betegeket véletlenszerűen DEB-PTA-ra vagy CB-PTA-ra osztják be, miután a léziót keresztezték a vezetődróttal. Az elosztási arány 1:1 lesz. A randomizációt a cukorbetegség és a veseelégtelenség állapota szerint rétegzik. A betegeket megvakítják a kijelölt kezelésre. Az SGH és TTSH telephely operátorai végzik el az érplasztikai és angiogramos eljárásokat. Azok a kezelők, akik 6 hónapos követés után angiogramot végeznek, vakok lesznek a kezelési ágra, hogy elkerüljék a torzítást. A képek olvasásához a képeket olvasó radiológusok is vakok lesznek, hogy elkerüljék az elfogultságot.

2. Eljárás

Antegrád vagy retrográd femorális punkciót és egy vérzéscsillapító billentyűvel ellátott artériás hüvely behelyezését követően angiográfiát végeznek. Ezt követően értékelik a lézió(k) angiográfiás jellemzőit. Ha az endovaszkuláris kezelést nem tartják megvalósíthatónak, a beteget kizárják a vizsgálatból.

Az elváltozást fluoroszkópos irányítás mellett keresztezzük katéter és vezetődrót kombinációjával, a kezelő választása szerint. A lézió keresztezését követően a pácienst véletlenszerűen DEB-PTA-t vagy CB-PTA-t kapják. Ha a lézió keresztezése sikertelen, a beteget nem randomizálják.

(3) DEB-PTA kar

A céllézió sikeres keresztezése után a DEB-PTA előtt angioplasztikát végeznek hagyományos angioplasztikai ballonnal. A tervezett DEB ballonnál 0,5 mm-rel kisebb átmérőjű hagyományos angioplasztikai ballont a vezetődróton át kell mozgatni, és felfújják a vizsgálati lézió helyén, a kezelő szokásos gyakorlatának megfelelően. A célérnek és a lézió hosszának megfelelő átmérőjű DEB-t ezután a 0,018 hüvelykes vezetődróton továbbítanak, és 60 másodpercig felfújják a lézió célhelyén. Ha a lézió hossza hosszabb, mint a ballon hossza, egy második felfújásra lesz szükség egy másik DEB-vel. A kezelt elváltozások maximális teljes lézióhossza nem haladhatja meg a 20 cm-t, mivel ez az a maximális hossz, amely két DEB-vel kezelhető. Az implantáció előtti és utáni százalékos szűkület összehasonlítása ugyanazon angiográfiás vetület(ek)ben történik. Amikor a stent elhelyezése „mentésként” szükséges a PTA utáni elzáródás vagy az áramlást korlátozó disszekció esetén, csupasz fém (nem gyógyszeres eluáló) stentet kell használni.

(4) CB-PTA kar

A céllézió sikeres keresztezése után egy hagyományos érplasztikai ballont, amelynek átmérője megegyezik a célérrel, továbbítanak a vezetődróton, és felfújják a céllézió helyén, a kezelő szokásos gyakorlatának megfelelően. Az implantáció előtti és utáni százalékos szűkület összehasonlítása ugyanazon angiográfiás vetület(ek)ben történik. Amikor a stent elhelyezésére van szükség „mentésként” a PTA utáni elzáródás vagy az áramlást korlátozó disszekció esetén, csupasz fém (nem gyógyszeres eluáló) stentet kell használni.

(5) A morfológiai elváltozások osztályozása:

Az angiográfiás morfológiai elváltozások osztályozása a Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) perifériás artériás betegségek kezeléséről szóló dokumentuma szerint történik:

TASC A típusú infrapoplitealis elváltozások:

1. 1 cm-nél rövidebb egyszeri szűkületek a tibialis vagy peronealis erekben.

   TASC B típusú infrapopliteális elváltozások:

2. A sípcsont vagy a peroneális ér többszörös gócos szűkülete, mindegyik 1 cm-nél rövidebb.
3. Egy vagy két fokális szűkület, egyenként 1 cm-nél rövidebb, a tibia trifurkációjában.

4. Rövid tibialis vagy peronealis szűkület femoropoplitealis PTA-val együtt.

   TASC C típusú infrapopliteális elváltozások:

5. 1-4 cm hosszúságú szűkületek.
6. A sípcsont vagy peroneális erek 1-2 cm hosszúságú elzáródásai.

7. A tibia trifurkációjának kiterjedt szűkületei.

   TASC D típusú infrapopliteális elváltozások:

8. 2 cm-nél hosszabb sípcsont- vagy peroneális elzáródás.
9. Diffúzan beteg sípcsont- vagy peroneális erek.

A TASC besorolás csak vizsgálati célokat szolgál, és nem befolyásolja a kezelést ebben a vizsgálatban.

(6) Az eljárással kapcsolatban a következő információkat gyűjtik:

• A résztvevők általános demográfiai adatai (kezdőbetűk, tárgyszám, születési dátum, nem)
• A léziók száma
• Az egyes elváltozások helye
• TASC morfológiai osztályozás
• A kontrasztanyag típusa és beadott mennyisége
• A hüvelyek, vezetődrótok és katéterek típusa és mérete
• A nem beteg artériás lumen átmérője a célhelytől proximálisan és disztálisan minden kezelt elváltozás esetén
• A lézió százalékos szűkülete a kezelés előtt és után minden elváltozás esetén
• A lézió hossza a kezelés előtt minden kezelt elváltozás esetén
• A lefolyás minősége (erek száma és szűkületek vagy elzáródások jelenléte) a célhelytől távolabb a kezelés előtt és után
• A használt ballon típusa, mérete, hossza és száma/ A használt stentek száma
• Komplikációk jelenléte vagy hiánya

• Zárószerkezet használata (ha van, típusa)

  (7) Menekülési eljárás: Abban az esetben, ha a stent behelyezése szükséges a proximális, disztális vagy a kezelt elváltozás helyén lévő disszekció kezelésére, a kezelőnek figyelembe kell vennie a páciens mindenek felett álló érdekét. A betegeknek csupasz fém (nem gyógyszeres eluáló) stenteket kell kapniuk, ha „mentő” sztentelésre van szükség a PTA utáni elzáródás vagy az áramlást korlátozó disszekció miatt, ahogy az általános gyakorlat.

Akut artériás trombózis vagy embólia esetén asztali vagy infúziós thrombolysis (urokináz vagy rTPA alkalmazásával) vagy mechanikus thrombectomia megengedett a kezelő preferenciája és a helyi kórházi protokoll szerint.

(8) Az eljárás vége Az eljárás akkor tekinthető befejezettnek, ha az összes szállítóanyagot, beleértve a katéterhüvelybevezetőt is, eltávolították.

(9) Thrombocyta-aggregáció elleni gyógyszer A következő antitrombotikus gyógyszereket kell beadni.

• Az eljárás során legalább 2000 egység heparint kell beadni intravénásan vagy intraartériásan. Szükség esetén ez az adag növelhető vagy megismételhető hosszan tartó eljárások esetén
• Az éjszakai heparin kezelés megengedett
• A napi 75 mg Clopidogrel-t az eljárást követően legalább 6 hónapig kell alkalmazni
• Az eljárást követően legalább 12 hónapig napi 100 mg aszpirint kell beadni.

Nyomon követés

Minden beteget kivizsgálnak a kórházi hazabocsátás előtt, 3 hónappal (± 14 nap), 6 hónappal (± 14 nappal) és 12 hónappal (± 30 nappal) a beavatkozás után, vagy a panaszok visszatérésekor.

Minden beteget követni fognak egy 12 hónapos követési időszak alatt. Duplex ultrahangvizsgálatra 3 hónap elteltével, vagy a panaszok visszatérése után látják el őket. Az angiográfiát 6 hónapos korban végezzük.

Az összes jelentett nemkívánatos esetet és SAE-t nyomon követik és lezárják. A SCRI elektronikus SAE-követési naplót vezet a SCRI-nél az összes jelentett SAE nyomon követésére. Ez annak biztosítására szolgál, hogy a SAE-t mindaddig követik, amíg meg nem oldják, és be nem jelentik az akkreditált IRB-nek.