Singapurskie badanie angioplastyki podkolanowej z balonem uwalniającym paklitaksel w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyny (SINGA-PACLI) (SINGA-PACLI)

Metodologia

1. Projekt badania:

   Jest to zainicjowane przez badacza, wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane, dwuramienne badanie w grupach równoległych. Uczestniczącymi ośrodkami będą Singapore General Hospital i Tan Tock Seng Hospital.

   Pacjenci kwalifikują się do włączenia, jeśli mają CLI i co najmniej jedną zmianę podkolanową o maksymalnej całkowitej długości zmiany 20 cm. Randomizacja zostanie przeprowadzona w stosunku 1:1 do DEB PTA lub CB PTA. Pacjenci będą oceniani przed i bezpośrednio po interwencji, po 3, 6 i 12 miesiącach według klasyfikacji Rutherforda, wskaźnika kostka-ramię, nacisku na palec u nogi i działań niepożądanych. Duplex zostanie wykonany za 3 miesiące. Angiografia zostanie przeprowadzona przed i bezpośrednio po PTA oraz po 6 miesiącach. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie pierwotna drożność leczonych zmian po 6 miesiącach w angiografii (zdefiniowana jako

   Równolegle z 3-letnim randomizowanym badaniem klinicznym DEB PTA w porównaniu z CB-PTA zostanie przeprowadzona analiza opłacalności. Zarówno koszty, jak i wyniki użyteczności zostaną określone na podstawie danych pobranych od pacjenta włączonego do badania i zostaną oszacowane przy użyciu porównywalnych horyzontów czasowych. Horyzont czasowy analizy ekonomicznej wynosi 12 miesięcy, od włączenia pacjenta do badania do 12 miesięcy po PTA. Analiza zostanie przeprowadzona z perspektywy społecznej.

   Bezpośrednie poniesione koszty opieki zdrowotnej i niezwiązane z opieką zdrowotną zostaną przedstawione w dolarach singapurskich (SGD) z 2013 roku. Koszty hospitalizacji zostaną określone na podstawie skumulowanych danych rozliczeniowych szpitala. Inne koszty opieki zdrowotnej poza SGH/TTSH oraz koszty pośrednie zostaną określone na podstawie ankiet pacjentów po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Informacje dotyczące kwalifikacji życia (QoL) będą mierzone przy użyciu kwestionariusza EQ-5D-3L (na początku badania, po 3, 6 i 12 miesiącach) i wykorzystywane do obliczania lat życia skorygowanych o jakość (QALY) po uwzględnieniu śmiertelności.

2. Uczestnicy:

   Pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn, którzy spełniają wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia, zostaną włączeni do badania.

   Udział jest całkowicie dobrowolny, a kwalifikujące się osoby powinny być kompetentne, aby zrozumieć implikacje udziału w badaniu. Formularze świadomej zgody mają na celu zapewnienie ochrony praw pacjenta.

   Przed włączeniem wszyscy pacjenci będą musieli wyrazić pisemną świadomą zgodę. Lokalny badacz ośrodka zapewnia, że ​​pacjent zostanie poinformowany na podstawie Formularza Świadomej Zgody.

3. Pomiar wyników

   (3.1) Pierwszorzędowy wynik: Pierwotna drożność leczonego (indeksowanego) miejsca po 6 miesiącach. Pierwotną drożność definiuje się jako mniejszą lub równą 50% utratę średnicy światła leczonego miejsca w angiografii bez ponownej interwencji w międzyczasie.

   (3.2) Wyniki drugorzędne: • Wskaźnik uratowania kończyny badanej nogi po 3, 6 i 12 miesiącach.

   • Pierwotna drożność w ultrasonografii dupleksowej leczonego miejsca (indeksowego) po 3 miesiącach.

   • Kliniczna kategoryzacja leczonej niedokrwiennej nogi za pomocą klasyfikacji Rutherforda po 3, 6 i 12 miesiącach.

   • Niewielka amputacja (poniżej kostki z wyłączeniem palców) badanej nogi w wieku 3, 6 i 12 miesięcy.

   • Chirurgiczne pomostowanie podkolanowe badanej nogi w wieku 3, 6 i 12 miesięcy.

   • Ponowna wewnątrznaczyniowa interwencja podkolanowa badanej nogi po 3, 6 i 12 miesiącach.

   • Pierwotna drożność leczonych miejsc udowo-podkolanowych, jeśli dotyczy.

   • Powikłania okołozabiegowe (w ciągu 30 dni).

   • Śmierć.

   • Inkrementalny współczynnik efektywności kosztowej (ICER), tj. średnia różnica kosztów podzielona przez średnią różnicę w QALY

4. Produkt badawczy:

(4.1) Paklitaksel: Paklitaksel hamuje replikację SMC w fazach G2/M, migrację SMC i tworzenie macierzy pozakomórkowej, hamując w ten sposób tworzenie nowej błony wewnętrznej. Powstawanie neointimy powoduje restenozę.

(4.2) Balon uwalniający lek: Balon uwalniający lek (DEB) jest cewnikiem balonowym do angioplastyki obwodowej pokrytym paklitakselem, specjalnie zaprojektowanym do PTA małych tętnic obwodowych zatkanych miażdżycą tętnic. DEB są dostępne w różnych rozmiarach o średnicy 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm i 4 mm oraz długości 40 mm, 80 mm i 120 mm. DEB są powlekane zastrzeżoną hydrofilową formulacją paklitakselu z substancją matrycową. DEB powlekane paklitakselem są obecnie zarejestrowane w Singapurze do użytku.

Protokół

1. Randomizacja:

   Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy DEB-PTA lub CB-PTA po skrzyżowaniu zmiany prowadnikiem. Stosunek alokacji wyniesie 1:1. Randomizacja będzie stratyfikowana według cukrzycy i stanu niewydolności nerek. Pacjenci będą ślepi na przypisane leczenie. Operatorzy z ośrodka SGH i TTSH wykonają zabiegi angioplastyki i angiografii. Operatorzy, którzy wykonują angiografię po 6 miesiącach obserwacji, zostaną zaślepieni na temat ramienia leczenia, aby zapobiec stronniczości. Aby odczytać obrazy, radiologowie, którzy je czytają, również zostaną zaślepieni, aby zapobiec stronniczości.

2. Procedura

Po nakłuciu przednim lub wstecznym kości udowej i założeniu koszulki tętniczej z zastawką hemostatyczną wykonuje się angiografię. Następnie ocenia się cechy angiograficzne zmiany (zmian). Jeśli leczenie wewnątrznaczyniowe nie zostanie uznane za wykonalne, pacjent zostaje wykluczony z badania.

Zmiana jest przecinana pod kontrolą fluoroskopii za pomocą kombinacji cewnika i prowadnika, zgodnie z wyborem operatora. Po przekroczeniu zmian chorobowych pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej DEB-PTA lub CB-PTA. Jeśli przekroczenie zmiany nie powiedzie się, pacjent nie zostanie zrandomizowany.

(3) Ramię DEB-PTA

Po pomyślnym przekroczeniu docelowej zmiany, przed DEB-PTA wykonuje się angioplastykę konwencjonalnym balonem do angioplastyki. Konwencjonalny balon do angioplastyki o średnicy o 0,5 mm mniejszej niż zamierzony balon DEB jest przesuwany po prowadniku i napełniany w miejscu zmiany próbnej, zgodnie z normalną praktyką operatora. DEB o średnicy odpowiadającej docelowemu naczyniu i długości uszkodzenia jest następnie przesuwany po prowadniku 0,018 cala i nadmuchiwany w docelowym miejscu uszkodzenia przez 60 sekund. Jeśli długość zmiany jest dłuższa niż długość balonu, wymagane będzie drugie napełnienie innym DEB. Maksymalna całkowita długość leczonych zmian nie przekroczy 20 cm, ponieważ jest to maksymalna długość, którą można leczyć dwoma DEB. Porównania procentowego zwężenia przed i po implantacji zostaną wykonane w tych samych projekcjach angiograficznych. Ilekroć wymagane jest umieszczenie stentu jako „ratowanie” w przypadkach niedrożności po PTA lub preparacji ograniczającej przepływ, zostanie użyty stent z gołego metalu (nieuwalniający leku).

(4) Ramię CB-PTA

Po pomyślnym przekroczeniu docelowej zmiany, konwencjonalny balon do angioplastyki o średnicy odpowiadającej docelowemu naczyniu jest przesuwany po prowadniku i napełniany w docelowym miejscu zmiany, zgodnie z normalną praktyką operatora. Porównania procentowego zwężenia przed i po implantacji zostaną wykonane w tych samych projekcjach angiograficznych. Ilekroć wymagane jest umieszczenie stentu jako „ratunek” w przypadkach niedrożności po PTA lub preparacji ograniczającej przepływ, zostanie użyty stent z gołego metalu (nieuwalniający leku).

(5) Klasyfikacja zmian morfologicznych:

Klasyfikacja zmian morfologicznych w angiografii zostanie przeprowadzona zgodnie z dokumentem Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) dotyczącym postępowania w chorobie tętnic obwodowych:

Zmiany podkolanowe typu TASC typu A:

1. Pojedyncze zwężenia krótsze niż 1 cm w naczyniach piszczelowych lub strzałkowych.

   Zmiany podkolanowe TASC typu B:

2. Liczne ogniskowe zwężenia naczynia piszczelowego lub strzałkowego, każde o długości poniżej 1 cm.
3. Jedno lub dwa ogniskowe zwężenia, każde o długości poniżej 1 cm, w trójdzielnej części kości piszczelowej.

4. Krótkie zwężenie kości piszczelowej lub strzałkowej w połączeniu z PTA udowo-podkolanowym.

   Zmiany podkolanowe TASC typu C:

5. Zwężenia o długości 1-4 cm.
6. Niedrożność naczyń piszczelowych lub strzałkowych o długości 1-2 cm.

7. Rozległe zwężenia trifurkacji kości piszczelowej.

   Zmiany podkolanowe TASC typu D:

8. Zwarcie kości piszczelowej lub strzałkowej dłuższe niż 2 cm.
9. Rozproszone chore naczynia piszczelowe lub strzałkowe.

Klasyfikacja TASC jest przeprowadzana wyłącznie w celach badawczych i nie ma wpływu na leczenie w tym badaniu.

(6) Gromadzone są następujące informacje dotyczące postępowania:

• Ogólne dane demograficzne uczestników (inicjały, numer podmiotu, data urodzenia, płeć)
• Liczba uszkodzeń
• Lokalizacja każdej zmiany
• Klasyfikacja morfologii TASC
• Rodzaj i ilość podanego środka kontrastowego
• Rodzaj i rozmiar koszulek, prowadników i cewników
• Średnice niezajętego światła tętniczego proksymalnego i dystalnego od miejsca docelowego dla każdej leczonej zmiany
• Procentowe zwężenie zmiany przed i po leczeniu dla każdej zmiany
• Długość zmiany przed leczeniem dla każdej leczonej zmiany
• Jakość odpływu (liczba naczyń i obecność zwężeń lub niedrożności) dystalnie od miejsca docelowego przed i po leczeniu
• Typ, rozmiar, długość i liczba zastosowanych balonów/Liczba zastosowanych stentów
• Obecność lub brak powikłań

• Użycie urządzenia zamykającego (jeśli jest używane, typ)

  (7) Procedura ewakuacyjna: W przypadku konieczności umieszczenia stentu w celu leczenia rozwarstwień proksymalnych, dystalnych lub w miejscu leczonej zmiany, operator musi wziąć pod uwagę najlepszy interes pacjenta. Pacjenci powinni otrzymywać stenty z gołego metalu (nieuwalniające leku), jeśli konieczne jest stentowanie typu „bail-out” z powodu niedrożności po PTA lub preparowania ograniczającego przepływ, co jest powszechną praktyką.

W przypadku ostrej zakrzepicy lub zatorowości tętniczej dopuszcza się trombolizę stołową lub infuzyjną (przy użyciu urokinazy lub rTPA) lub trombektomię mechaniczną zgodnie z preferencjami operatora i lokalnym protokołem szpitalnym.

(8) Zakończenie procedury Procedurę uważa się za zakończoną po usunięciu całego materiału wprowadzającego, w tym elementu wprowadzającego osłonę cewnika.

(9) Leki przeciwpłytkowe Należy podać następujące leki przeciwzakrzepowe.

• Podczas zabiegu podaje się co najmniej 2000 jednostek heparyny dożylnie lub dotętniczo. W razie potrzeby dawkę tę można zwiększyć lub powtórzyć w przypadku przedłużających się zabiegów
• Dozwolone jest całonocne leczenie heparyną
• Klopidogrel w dawce 75 mg na dobę należy podawać przez co najmniej 6 miesięcy po zabiegu
• Aspirynę w dawce 100 mg dziennie należy podawać przez co najmniej 12 miesięcy po zabiegu.

Podejmować właściwe kroki

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie przed wypisem ze szpitala, po 3 miesiącach (± 14 dni), 6 miesiącach (± 14 dni) i 12 miesiącach (± 30 dni) po zabiegu lub po zwrocie reklamacji.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani podczas 12-miesięcznego okresu obserwacji. Zostaną poddani badaniu ultrasonograficznemu dupleks po 3 miesiącach lub po powrocie reklamacji. Angiografię wykonuje się w wieku 6 miesięcy.

Wszystkie zgłoszone AE i SAE będą monitorowane i zamykane. SCRI będzie prowadzić elektroniczny dziennik śledzenia SAE w SCRI, aby śledzić wszystkie zgłoszone SAE. Ma to na celu zapewnienie przestrzegania SAE do momentu rozwiązania problemu i zgłoszenia go do akredytowanej IRB.