Singapour Infra-Genicular Angioplasty With PAclitaxel-eluting Balloon for Critical Limb Ischemia (SINGA-PACLI) Trial (SINGA-PACLI)

Méthodologie

1. Étudier le design:

   Il s'agit d'une étude multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée, à deux groupes parallèles initiée par l'investigateur. Les centres participants seront l'hôpital général de Singapour et l'hôpital Tan Tock Seng.

   Les patients sont éligibles pour l'inscription s'ils ont une CLI et au moins une lésion infragéniculaire avec une longueur totale maximale de lésion de 20 cm. La randomisation sera effectuée sur un ratio de 1: 1 pour DEB PTA ou CB PTA. Les patients seront évalués avant et directement après l'intervention, à 3, 6 et 12 mois selon la classification de Rutherford, l'index cheville-bras, la pression des orteils et les événements indésirables. Le duplex sera réalisé à 3 mois. L'angiographie sera réalisée avant et directement après l'ATP et à 6 mois. Le critère d'évaluation principal sera la perméabilité primaire des lésions traitées à 6 mois à l'angiographie (définie comme

   Une analyse coût-efficacité sera réalisée parallèlement à l'essai clinique randomisé de 3 ans comparant l'ATP DEB à l'ATP CB. Les résultats de coût et d'utilité seront déterminés à partir de données prélevées sur le patient inscrit à l'étude et seront estimés à l'aide d'horizons temporels comparables. L'horizon temporel de l'analyse économique est de 12 mois, depuis l'inclusion du patient dans l'étude jusqu'à 12 mois après l'ATP. L'analyse sera effectuée dans une perspective sociétale.

   Les coûts directs de soins de santé et non liés aux soins de santé encourus seront présentés en dollars de Singapour de 2013 (SGD). Les coûts d'hospitalisation seront déterminés à partir des données de facturation cumulatives des hôpitaux. Les autres coûts de soins de santé en dehors du SGH/TTSH et les coûts indirects seront déterminés par des enquêtes auprès des patients à 3, 6 et 12 mois après la procédure. Les informations sur la qualité de vie (QoL) seront mesurées à l'aide de l'EQ-5D-3L (au départ, 3 mois, 6 mois et 12 mois) et utilisées pour calculer les années de vie ajustées sur la qualité (QALY) après intégration de la mortalité.

2. Intervenants :

   Les patients atteints d'ischémie critique des membres qui répondent à tous les critères d'inclusion et d'exclusion seront inscrits.

   La participation est entièrement volontaire et les sujets éligibles doivent être compétents pour comprendre les implications de la participation à l'étude. Les formulaires de consentement éclairé sont conçus pour assurer la protection des droits du patient.

   Avant l'inscription, tous les patients devront donner leur consentement éclairé par écrit. L'investigateur local du centre s'assure que le patient sera informé sur la base du formulaire de consentement éclairé.

3. Mesure des résultats

   (3.1) Critère principal : Perméabilité primaire du site traité (index) à 6 mois. La perméabilité primaire est définie comme une perte inférieure ou égale à 50 % du diamètre luminal au niveau du site traité à l'angiographie sans réintervention dans l'intervalle.

   (3.2) Résultats secondaires : • Taux de sauvetage de membre de la jambe d'essai à 3, 6 et 12 mois.

   • Perméabilité primaire à l'échographie duplex du site traité (index) à 3 mois.

   • Catégorisation clinique de la jambe ischémique traitée selon la classification de Rutherford à 3, 6 et 12 mois.

   • Amputation mineure (sous la cheville hors orteils) de la jambe d'essai à 3, 6 et 12 mois.

   • Pontage chirurgical sous-poplité de la jambe d'essai à 3, 6 et 12 mois.

   • Réintervention endovasculaire sous-poplitée de la jambe d'essai à 3, 6 et 12 mois.

   • Perméabilité primaire des sites fémoropoplités traités, le cas échéant.

   • Complications péri-procédurales (dans les 30 jours).

   • La mort.

   • Rapport coût-efficacité différentiel (ICER), c'est-à-dire la différence moyenne des coûts divisée par la différence moyenne des QALY

4. Produit expérimental :

(4.1) Paclitaxel : Le paclitaxel inhibe la réplication des SMC dans les phases G2/M, la migration des SMC et la formation de la matrice extracellulaire, inhibant ainsi la formation de la néointima. La formation de néointima provoque une resténose.

(4.2) Ballonnet à élution médicamenteuse : un ballonnet à élution médicamenteuse (DEB) est un cathéter à ballonnet d'angioplastie périphérique revêtu de paclitaxel spécialement conçu pour l'ATP des petites artères obstruées par l'athérosclérose périphérique. Les DEB sont disponibles en différentes tailles de 2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm et 4 mm de diamètre et 40 mm, 80 mm et 120 mm de longueur. Les DEB sont recouverts d'une formulation hydrophile exclusive de paclitaxel avec une substance matricielle. Les DEB enrobés de paclitaxel sont actuellement enregistrés à Singapour pour une utilisation.

Protocole

1. Randomisation :

   Les patients seront randomisés entre DEB-PTA ou CB-PTA après que la lésion ait été croisée avec le guide. Le ratio d'allocation sera de 1:1. La randomisation sera stratifiée selon l'état du diabète et de l'insuffisance rénale. Les patients seront aveuglés au traitement assigné. Les opérateurs du site SGH et TTSH effectueront les procédures d'angioplastie et d'angiographie. Les opérateurs qui réalisent une angiographie au suivi de 6 mois ne seront pas informés du bras de traitement pour éviter les biais. Pour la lecture des images, les radiologues qui lisent ces images seront également en aveugle pour éviter les biais.

2. Procédure

Après ponction fémorale antérograde ou rétrograde et mise en place d'une gaine artérielle avec valve hémostatique, une angiographie est réalisée. Les caractéristiques angiographiques de la ou des lésions sont ensuite évaluées. Si le traitement endovasculaire n'est pas considéré comme faisable, le patient est exclu de l'étude.

La lésion est traversée sous guidage fluoroscopique avec l'association d'un cathéter et d'un guide selon le choix de l'opérateur. Après la traversée de la lésion, le patient sera randomisé pour recevoir soit DEB-PTA, soit CB-PTA. Si le franchissement de la lésion échoue, le patient ne sera pas randomisé.

(3) Bras DEB-PTA

Après un franchissement réussi de la lésion cible, une angioplastie avec un ballonnet d'angioplastie conventionnel est réalisée avant la DEB-PTA. Un ballonnet d'angioplastie classique avec un diamètre inférieur de 0,5 mm au ballonnet DEB prévu est avancé sur le fil de guidage et est gonflé au site de la lésion d'essai, selon la pratique normale de l'opérateur. Un DEB avec un diamètre correspondant au vaisseau cible et à la longueur de la lésion est ensuite avancé sur le fil de guidage de 0,018 pouce et gonflé au site de la lésion cible pendant 60 secondes. Si la longueur de la lésion est supérieure à la longueur du ballonnet, un deuxième gonflage avec un autre DEB sera nécessaire. La longueur totale maximale des lésions traitées ne dépassera pas 20 cm, car il s'agit de la longueur maximale pouvant être traitée avec deux DEB. Les comparaisons des pourcentages de sténose avant et après l'implantation seront effectuées dans la ou les mêmes projections angiographiques. Chaque fois que la mise en place d'un stent est nécessaire comme « renflouement » en cas d'occlusion post-PTA ou de dissection limitant le débit, un stent en métal nu (sans élution médicamenteuse) sera utilisé.

(4) Bras CB-PTA

Après un franchissement réussi de la lésion cible, un ballonnet d'angioplastie classique avec un diamètre correspondant au vaisseau cible est avancé sur le fil de guidage et est gonflé au site de la lésion cible, selon la pratique normale de l'opérateur. Les comparaisons des pourcentages de sténose avant et après l'implantation seront effectuées dans la ou les mêmes projections angiographiques. Chaque fois que la mise en place d'un stent est nécessaire en tant que « renflouement » en cas d'occlusion post-PTA ou de dissection limitant le débit, un stent en métal nu (sans élution médicamenteuse) sera utilisé.

(5) Classification morphologique des lésions :

La classification morphologique des lésions sur l'angiographie sera effectuée conformément au document Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) sur la prise en charge de la maladie artérielle périphérique :

Lésions sous-poplitées TASC de type A :

1. Sténoses simples de moins de 1 cm dans les vaisseaux tibiaux ou péroniers.

   Lésions infrapoplitées TASC Type B :

2. Sténoses focales multiples du vaisseau tibial ou péronier, chacune de moins de 1 cm de longueur.
3. Une ou deux sténoses focales, chacune de moins de 1 cm de long, à la trifurcation tibiale.

4. Courte sténose tibiale ou péronière associée à une ATP fémoro-poplitée.

   Lésions infrapoplitées TASC Type C :

5. Sténoses de 1 à 4 cm de long.
6. Occlusions de 1 à 2 cm de longueur des vaisseaux tibiaux ou péroniers.

7. Sténoses étendues de la trifurcation tibiale.

   Lésions sous-poplitées TASC de type D :

8. Occlusions tibiales ou péronières de plus de 2 cm.
9. Vaisseaux tibiaux ou péroniers atteints de maladie diffuse.

La classification TASC est effectuée à des fins d'investigation uniquement et n'influence pas le traitement dans cette étude.

(6) Les informations suivantes relatives à la procédure sont collectées :

• Données démographiques générales des participants (initiales, numéro de sujet, date de naissance, sexe)
• Nombre de lésions
• Localisation de chaque lésion
• Classification morphologique TASC
• Type de produit de contraste et quantité administrée
• Type et taille des gaines, guides et cathéters
• Diamètres de la lumière artérielle non malade proximale et distale du site cible pour chaque lésion traitée
• Pourcentage de sténose de la lésion avant et après traitement pour chaque lésion
• Longueur de la lésion avant traitement pour chaque lésion traitée
• Qualité du ruissellement (nombre de vaisseaux et présence de sténoses ou d'occlusion) en aval du site cible avant et après traitement
• Type, taille, longueur et nombre de ballons utilisés/Nombre de stents utilisés
• Présence ou absence de complications

• Utilisation du dispositif de fermeture (le cas échéant, type)

  (7) Procédure d'évacuation : dans le cas où la mise en place d'un stent est nécessaire pour traiter des dissections proximales, distales ou sur le site de la lésion traitée, l'opérateur doit prendre en compte le meilleur intérêt du patient. Les patients doivent recevoir des stents en métal nu (sans élution médicamenteuse) si un stent de sauvetage est nécessaire en raison d'une occlusion post-PTA ou d'une dissection limitant le débit, comme c'est la pratique courante.

En cas de thrombose ou d'embolie artérielle aiguë, une thrombolyse sur table ou par perfusion (avec urokinase ou rTPA) ou une thrombectomie mécanique est autorisée selon la préférence de l'opérateur et le protocole hospitalier local.

(8) Fin de la procédure La procédure est considérée comme terminée une fois que tout le matériel de mise en place, y compris l'introducteur de la gaine du cathéter, a été retiré.

(9) Médicament antiplaquettaire Les médicaments antithrombotiques suivants doivent être administrés.

• Au cours de la procédure, au moins 2000 unités d'héparine sont administrées par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Si nécessaire, cette dose peut être augmentée ou répétée en cas d'interventions prolongées.
• Un traitement de nuit à l'héparine est autorisé
• Clopidogrel 75 mg par jour doit être administré pendant au moins 6 mois après la procédure
• L'aspirine 100 mg par jour doit être administrée pendant au moins 12 mois après la procédure.

Suivre

Tous les patients seront évalués avant la sortie de l'hôpital, à 3 mois (± 14 jours), 6 mois (± 14 jours) et à 12 mois (± 30 jours) post-intervention, ou sur retour de plainte.

Tous les patients seront suivis pendant une période de suivi de 12 mois. Ils seront vus en échodoppler à 3 mois ou sur retour de plainte. L'angiographie est réalisée à 6 mois.

Tous les EI et EIG signalés feront l'objet d'un suivi et seront fermés. SCRI conservera un journal de suivi électronique des SAE au SCRI pour suivre tous les SAE signalés. Il s'agit de s'assurer que le SAE est suivi jusqu'à ce qu'il soit résolu et signalé à l'IRB accrédité.