新加坡采用紫杉醇洗脱球囊治疗严重肢体缺血的膝下血管成形术 (SINGA-PACLI) 试验 (SINGA-PACLI)

方法

1. 学习规划：

   这是一项研究者发起的多中心、前瞻性、随机、对照、双臂平行组研究。 参与中心将是新加坡中央医院和陈笃生医院。

   如果患者有 CLI 和至少一个膝下病变且最大总病变长度为 20 厘米，则他们有资格入组。 将以 1:1 的比例对 DEB PTA 或 CB PTA 进行随机化。 患者将在干预前和干预后直接在 3、6 和 12 个月时通过卢瑟福分类、踝臂指数、脚趾压力和不良事件进行评估。 Duplex 将在 3 个月时进行。 血管造影术将在 PTA 之前和之后以及 6 个月时进行。 主要终点将是 6 个月时经血管造影治疗的病变的主要通畅率（定义为

   成本效益分析将与 DEB PTA 与 CB-PTA 的 3 年随机临床试验一起进行。 成本和效用结果都将根据从参与研究的患者中抽取的数据来确定，并将使用可比较的时间范围进行估计。 经济分析的时间范围为 12 个月，从患者纳入研究到 PTA 后 12 个月。 将从社会角度进行分析。

   产生的直接医疗保健和非医疗保健费用将以 2013 年新加坡元 (SGD) 呈现。住院费用将根据累计医院账单数据确定。 SGH/TTSH 之外的其他医疗保健费用和间接费用将由术后 3、6 和 12 个月的患者调查确定。 将使用 EQ-5D-3L（基线、3 个月、6 个月和 12 个月）测量有关生活质量 (QoL) 的信息，并用于计算合并死亡率后的质量调整生命年 (QALY)。

2. 参加者：

   符合所有纳入和排除标准的严重肢体缺血患者将被纳入。

   参与完全是自愿的，符合条件的受试者应该有能力理解参与研究的影响。 知情同意书旨在确保保护患者的权利。

   在入组之前，所有患者都必须提供书面知情同意书。 该中心的当地调查员确保根据知情同意书通知患者。

3. 结果衡量

   (3.1) 主要结果：治疗（指标）部位在 6 个月时的主要通畅率。 初级通畅定义为在血管造影术中治疗部位的管腔直径损失小于或等于 50%，在此期间没有重新干预。

   (3.2) 次要结果： • 试验腿在 3、6 和 12 个月时的保肢率。

   • 3 个月时治疗（指标）部位双面超声的主要通畅率。

   • 在 3、6 和 12 个月时通过卢瑟福分类对治疗的缺血腿进行临床分类。

   • 试验腿在第 3、6 和 12 个月时进行了小截肢（脚踝以下，不包括脚趾）。

   • 试验腿在 3、6 和 12 个月时的膝下外科旁路手术。

   • 试验腿在 3、6 和 12 个月时的膝下血管内再干预。

   • 经治疗的股腘窝部位的主要通畅性（如果适用）。

   • 围手术期（30 天内）并发症。

   • 死亡。

   • 增量成本效益比 (ICER)，即成本的平均差异除以 QALY 的平均差异

4. 研究产品：

(4.1)紫杉醇：紫杉醇抑制SMC在G2/M期的复制、SMC的迁移和细胞外基质的形成，从而抑制新内膜的形成。 新内膜形成导致再狭窄。

(4.2)药物洗脱球囊：药物洗脱球囊(DEB)是一种紫杉醇涂层外周血管成形术球囊导管，专为周围小动脉粥样硬化性阻塞动脉的PTA而设计。 DEB 有不同的尺寸可供选择，直径为 2 毫米、2.5 毫米、3 毫米、3.5 毫米和 4 毫米，长度为 40 毫米、80 毫米和 120 毫米。 DEB 涂有紫杉醇的专有亲水配方和基质物质。 紫杉醇涂层 DEB 目前已在新加坡注册使用。

协议

1. 随机化：

   在用导丝穿过病灶后，患者将被随机分配到 DEB-PTA 或 CB-PTA 组。 分配比例为1:1。 随机化将按糖尿病和肾衰竭状态分层。 患者将对分配的治疗不知情。 SGH 和 TTSH 站点的操作员将执行血管成形术和血管造影程序。 在 6 个月随访时进行血管造影的操作员将不知道治疗组以防止偏差。 对于图像的读取，读取这些图像的放射科医师也将被蒙蔽以防止偏差。

2. 程序

在顺行或逆行股骨穿刺和插入带有止血阀的动脉鞘后，进行血管造影。 然后评估病变的血管造影特征。 如果认为血管内治疗不可行，则将患者排除在研究之外。

根据操作者的选择，使用导管和导丝的组合在透视引导下穿过病灶。 在穿过病灶后，患者将被随机分配接受 DEB-PTA 或 CB-PTA。 如果穿过病灶不成功，患者将不会被随机分组​​。

(3) DEB-PTA 臂

在成功穿过目标病变后，在 DEB-PTA 之前使用传统的血管成形术球囊进行血管成形术。 根据操作者的正常做法，将直径比预期 DEB 球囊小 0.5 毫米的常规血管成形术球囊在导丝上推进，并在试验病变部位充气。 然后将直径与目标血管和损伤长度相匹配的 DEB 推进到 0.018 英寸的导丝上，并在目标损伤部位充气 60 秒。 如果病变长度长于气球的长度，则需要使用另一个 DEB 进行第二次充气。 所治疗病灶的最大总病灶长度不会超过 20 厘米，因为这是两个 DEB 可以治疗的最大长度。 将在相同的血管造影投影中比较植入前和植入后的狭窄百分比。 在 PTA 后闭塞或限流解剖的情况下，只要需要放置支架作为“救助”，就会使用裸金属（非药物洗脱）支架。

(4) CB-PTA 臂

成功穿过目标病变后，根据操作者的常规操作，直径与目标血管相匹配的常规血管成形术球囊在导丝上前进，并在目标病变部位膨胀。 将在相同的血管造影投影中比较植入前和植入后的狭窄百分比。 在 PTA 后闭塞或限流解剖的情况下，每当需要放置支架作为“紧急救援”时，将使用裸金属（非药物洗脱）支架。

(5)形态学病变分类：

血管造影的形态学损伤分类将根据跨大西洋社会共识 (TASC) 关于外周动脉疾病管理的文件进行：

TASC A 型膝下病变：

1. 胫骨或腓骨血管中短于 1 cm 的单一狭窄。

   TASC B 型膝下病变：

2. 胫骨或腓骨血管的多处局灶性狭窄，每处长度小于 1 厘米。
3. 胫骨三叉处有一个或两个局灶性狭窄，每个长度小于 1 厘米。

4. 短胫骨或腓骨狭窄伴有股腘 PTA。

   TASC C 型膝下病变：

5. 狭窄 1-4 厘米长。
6. 胫骨或腓骨血管长度 1-2 厘米的闭塞。

7. 胫骨三叉处广泛狭窄。

   TASC D 型膝下病变：

8. 胫骨或腓骨咬合长度超过 2 厘米。
9. 广泛病变的胫骨或腓骨血管。

TASC 分类仅用于研究目的，不影响本研究的治疗。

(6) 收集以下与程序有关的信息：

• 一般参与者人口统计数据（姓名首字母、受试者编号、出生日期、性别）
• 病灶数
• 每个病灶的位置
• TASC形态分类
• 造影剂类型和给药量
• 护套、导丝和导管的类型和尺寸
• 每个治疗病变的目标部位近端和远端的非病变动脉管腔直径
• 各病灶治疗前后病变狭窄百分比
• 每个治疗的病灶在治疗前的病灶长度
• 治疗前后目标部位远端的径流质量（血管数量和狭窄或闭塞的存在）
• 所用球囊的类型、尺寸、长度和数量/所用支架的数量
• 是否存在并发症

• 使用封闭装置（如果使用，类型）

  (7) 逃生程序：如果需要放置支架来治疗近端、远端或治疗病变部位的夹层，操作者必须考虑患者的最大利益。 如果由于 PTA 后闭塞或限流夹层而需要“救助”支架，患者应接受裸金属（非药物洗脱）支架，这是常见的做法。

在急性动脉血栓形成或栓塞的情况下，根据操作者的偏好和当地医院的规程，允许进行桌上或输注溶栓（使用尿激酶或 rTPA）或机械血栓切除术。

(8) 手术结束一旦包括导管护套导引器在内的所有输送材料都被移除，则该手术被视为完成。

(9) 抗血小板药物 应给予以下抗血栓药物。

• 在手术过程中，静脉或动脉注射至少 2000 单位的肝素。 如有必要，在长时间手术的情况下可以增加或重复该剂量
• 允许使用肝素过夜治疗
• 手术后至少 6 个月应每天服用氯吡格雷 75 毫克
• 术后至少应服用阿司匹林 100 mg，持续至少 12 个月。

跟进

所有患者将在出院前、术后 3 个月（± 14 天）、6 个月（± 14 天）和 12 个月（± 30 天）或收到投诉后接受评估。

所有患者都将在 12 个月的随访期内接受随访。 他们将在 3 个月时或在收到投诉后接受双相超声检查。 血管造影术在 6 个月时进行。

所有报告的 AE 和 SAE 将被跟进和关闭。 SCRI 将在 SCRI 保存电子 SAE 跟踪日志，以跟踪所有报告的 SAE。 这是为了确保遵循 SAE，直到它得到解决并报告给认可的 IRB。