冠動脈バイパス手術後の患者における血栓形成に対する早期短期トレーニングの有効性

序章

米国心臓病学会/米国心臓協会のガイドラインでは、冠動脈バイパス手術 (CABG) 後の適格なすべての患者に心臓リハビリテーション (CR) を提供する必要があると示唆しています [1]。 しかし、米国における CR の利点に関する説得力のある証拠と専門機関による CR の使用推奨にもかかわらず、メディケア受給者の間での CR の使用は比較的低いです [2]。この無視は台湾でも同様に顕著である。 交通の不便や勤務時間による利用不能が一般的な原因です。 この状況を修復する方法はあります。 その 1 つは、早期、集中的、短期の CR プログラムを開発することです。 現在の研究では、陳旧性心筋梗塞や狭心症による選択的CABG後の男性患者を対象に、早期の集中的かつ監督付きトレーニングを導入する予定だ。

ランダム化比較試験のメタ分析では、CR プログラムへの参加により死亡率と罹患率が改善されることが一貫して示されています。 また、心肺機能、生活の質、脂質プロファイルなどにも利益をもたらします[3]。それにもかかわらず、安静時または激しい運動に応じた血栓形成のバランスに対するその影響に関する研究は不完全であるか、議論の余地があります。

以前の研究では、急激な身体運動が急性冠症候群を引き起こす可能性があることがわかっています。 心臓イベントの相対リスクは、心臓病患者における軽度から中程度の強度の活動時と比較して、激しい身体運動（>6 METs）時には 2～6 倍高かった。 これについて考えられる説明の 1 つは、急激な身体運動によって止血環境が急激に変化し、血小板の凝固と活性化が促進される可能性があるということです [5]。 入手可能な証拠は、健康な被験者とさまざまな心血管疾患状態の両方において、激しい運動が血小板と血液凝固の活性化に関連し、血栓形成促進または凝固亢進状態を引き起こすことを示唆しています。 [7] アスピリンは、運動によって誘発される血小板凝集の亢進と活性化を弱める効果はありません。 [8]

定期的な身体運動は、初発心停止の全体的なリスク低下と関連しています。[4] D Wosornu et al. 3か月の有酸素トレーニングプログラム(週3セッション)により、安静時フィブリノーゲン濃度が減少することが示されました[9]。 メタ分析では、2週間にわたる運動介入が冠動脈疾患（CAD）患者の炎症活動の低下と関連していることが示された。 C反応性タンパク質とフィブリノーゲンは最も強力な証拠を提供しています[10]。 激しい運動による血小板の活性化は、標準化されたトレッドミル運動テストの前後で、身体的に活動的な12名と座ってばかりの12名を対象に研究されました。 座りがちな被験者では、運動により血小板の活性化と反応性が増加しました。 対照的に、身体的に活動的な被験者では、運動は血小板活性化状態の変化を誘発できませんでした。 [11] 私たちの以前の研究では、健康な男性において、中強度の運動トレーニング（1日30分間、60％の最大酸素消費量、週5日、8週間）により、安静時および激しい運動誘発性の血小板凝集およびせん断流下での血小板接着が減少することが確認されました。これには、血小板へのvWF結合の減少および血小板上のP-セレクチンの発現が伴った。[13] したがって、我々の主な研究課題は、現在の研究における短期CRプログラムが、安静時の止血不均衡と最大負荷運動時の血小板および凝固活性化を改善するかどうかである。

これは前向きランダム化比較研究です。 林国にある長庚記念病院で選択的CABGを受ける予定の男性60人が研究に登録される。 彼らは、集中トレーニング (IT) と通常のリハビリテーション (UR) の 2 つのグループにランダムに分けられます。 IT グループの参加者は、CABG 後に教育、リコンディショニング運動、および中強度の初期集中有酸素トレーニングを受けます。 処方のために最大下運動量テストが実行されます。 彼らは 1 日あたり 2 回のトレーニング セッションを受け、合計で少なくとも 22 回のトレーニング セッションを受けます。 CR グループは通常の CR プログラムを受けます。 介入後、参加者は最大限の運動テストを受けます。 さらに、6分間の歩行テスト、一般的および疾患固有の生活の質がリハビリテーションの前後に収集されます。 さらに、年齢が一致し、トレーニングを受けていない座りっぱなしの健康な参加者 20 名が対照群として採用されます。

静脈血は、フローサイトメーターによる血小板活性化の評価および凝固分析装置による血液レオロジープロファイルの評価のために、3回（リハビリテーションおよび最大ストレステストの前後）サンプリングされます。 平均血小板量、および血小板活性化マーカー (血小板結合 CD62P%G、CD63%G、CD40L%G) が分析されます。 PT、aPTT、フィブリノーゲン、トロンビン時間、FVIII:C、アンチトロンビン、プラスミノーゲン、抗プラスミン、抗 Xa およびトロンビン生成、D-ダイマー、vWF などのさまざまな凝固因子および線維素溶解因子が定量されます。

我々は、このトレーニングプログラムが血栓形成促進状態を改善し、CABG後の患者の激しい運動によって引き起こされる血小板の反応性と凝固を軽減すると仮説を立てました。 この臨床研究により、CABG に続く早期の短期リハビリテーション モデルとその臨床使用の有効性が確立されることが期待されます。

方法論

参加者 前向き研究は、林国にある長庚記念病院の心臓血管病棟内で実施されます。 選択基準は、CAD と診断され、選択的 CABG を受ける予定であることです。 初回の選択的 CABG を待っている患者は、研究への参加を招待され、書面によるインフォームドコンセントが得られた後に登録されます。 60人の患者が登録される予定だ。 除外基準は、サイクリングやウォーキングの評価ができない筋骨格系または神経系の障害、心房細動、抗凝固療法を受けている、質問票に記入できない、計画されている付随手術、および緊急 CABG を必要とする臨床状態である。 さらに、座りっぱなしではなく、心臓血管疾患のない、年齢が一致した健康な被験者 20 名が対照群として募集されます。 カナダの全国人口健康調査によると、座りっぱなしのライフ スタイルは、1 日あたり平均 25 分以上歩くことと定義されています。 [14]

ランダム化 研究適格性の評価後、最初の理学療法評価の前に、患者は 2 つの治療グループにランダムに割り当てられます (以下の表 1 を参照)。 ランダム化は、カルテ番号に基づいて乱数発生器によって実行されます。 30 人の患者が通常のリハビリテーション (UR) を受けるために割り当てられます。 30 から集中トレーニング (IT)。

介入プロトコル 2 つの研究グループが受けた理学療法介入を表 1 に示します。 IT グループは、より長い期間とより強度の高い理学療法を 1 日 2 回受けます。 術後5日目以降、トレーニング強度は、VATを超える値をエンドポイントとする最大下運動試験に基づいて、換気無酸素閾値（VAT）で処方されます。 すべての理学療法介入は、研究で使用される教育および治療方法について特に訓練を受けた 1 人の理学療法士によって行われます。 [15-17]

安静時酸素飽和度が 92% 未満の場合、すべての監視/補助付き歩行に酸素補給が使用されます。 患者が血行動態の低下がない洞性頻脈（安静時 > 120 拍/分と定義される）にある場合、運動は「中程度」または「やや強い」レベルの運動ではなく、「快適な」ペースで行われます。 患者には、理学療法セッション以外では歩行訓練を行わないよう指導される。

すべての患者は、心肺運動テスト、6分間の歩行、生活の質、基礎時および激しい運動後の血液レオロジープロファイルを含む転帰評価を受けます（図1）。