A korai, rövid távú tréning hatékonysága a thrombogenezisre koszorúér-bypass műtétet követő betegeknél

Bevezetés

Az American College of Cardiology/American Heart Association irányelvei azt javasolták, hogy a szív-rehabilitációt (CR) minden arra jogosult betegnek fel kell ajánlani a coronaria bypass műtét (CABG) után.[1] A CR-használat azonban Amerikában viszonylag alacsony a Medicare-kedvezményezettek körében, annak ellenére, hogy meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre előnyeiről, és a szakmai szervezetek ajánlásai is vannak a használatára.[2] Ez az elhanyagolás Tajvanon is nyilvánvaló. A közlekedési kényelmetlenségek és a munkaidő miatti elérhetetlenség a gyakori okok. Vannak módok ennek a helyzetnek a javítására. Az egyik egy korai, intenzív és rövid távú CR program kidolgozása. A jelenlegi vizsgálat korai, intenzív és felügyelt tréninget fog alkalmazni a régi szívinfarktus és/vagy angina pectoris miatti elektív CABG-t követően.

A randomizált, kontrollos vizsgálatok metaanalízisei következetesen kimutatták, hogy a CR-programokban való részvétel javítja a mortalitási és morbiditási eredményeket. Előnyös a kardiopulmonális alkalmasság, az életminőség, a lipidprofil stb. is.[3] Mindazonáltal a nyugalomban vagy az erőteljes testmozgásra adott válaszként a trombogenezis egyensúlyára gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos kutatások vagy hiányosak vagy ellentmondásosak.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az akut fizikai erőfeszítés akut koszorúér-szindrómát válthat ki. A kardiális események relatív kockázata 2-6-szor magasabb volt megerőltető fizikai megerőltetés (>6 MET) során, mint az enyhe vagy közepes intenzitású tevékenységek során a szívbetegeknél.[4] Ennek egyik lehetséges magyarázata az, hogy az akut fizikai megerőltetés akut módon megváltoztathatja a hemosztatikus környezetet a fokozott koaguláció és a vérlemezkék aktiválódása javára.[5] A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy a megerőltető testmozgás egészséges alanyok és különböző szív- és érrendszeri betegségek esetén is összefüggésbe hozható a vérlemezkék aktiválódásával és a véralvadással, ami protrombotikus vagy hiperkoagulálható állapothoz vezet.[6] 7] Az aszpirin nem hatékony a testmozgás által kiváltott fokozott vérlemezke-aggregáció és aktiváció csillapításában.[8]

A rendszeres testmozgás az elsődleges szívmegállás általános csökkenésével jár.[4] D Wosornu et al. kimutatta, hogy egy három hónapos aerob edzésprogram (heti 3 alkalom) csökkenti a nyugalmi fibrinogén koncentrációt.[9] Egy metaanalízis kimutatta, hogy a 2 héten át végzett gyakorlati beavatkozás csökkent gyulladásos aktivitással jár a koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegeknél. A legerősebb bizonyítékot a C-reaktív fehérje és a fibrinogén szolgáltatta.[10] A megerőltető testmozgás által okozott vérlemezke-aktivációt 12 fizikailag aktív és 12 ülő személyen tanulmányozták egy szabványos futópadon végzett edzés előtt és után. Az ülő betegek körében a testmozgás fokozta a vérlemezke-aktivációt és a reaktivitást. Ezzel szemben a fizikailag aktív alanyoknál a testmozgás nem váltott ki változást a vérlemezke aktivációs állapotában.[11] Korábbi tanulmányunk kimutatta, hogy a közepes intenzitású edzés (60%-os maximális oxigénfogyasztás napi 30 percig, heti 5 nap 8 héten keresztül) egészséges férfiaknál csökkentette a nyugalmi és megerőltető edzés által kiváltott vérlemezke-aggregációt és a thrombocyta-adhéziót nyíróáramlás mellett. 12], amelyeket a vWF vérlemezkékhez való kötődésének csökkenése és a P-szelektin thrombocytákon történő expressziója kísért.[13] Ennek megfelelően fő kutatási kérdésünk az, hogy a jelen vizsgálatban szereplő rövid távú CR program javítja-e a nyugalmi hemosztatikus egyensúlyhiányt, valamint a maximális stresszterhelés mellett a vérlemezke- és véralvadási aktivációt.

Ez egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat. Hatvan férfit vonnak be a vizsgálatba, akik a tervek szerint CABG-t kapnak a linkuói Chang Gung Memorial Hospitalban. Véletlenszerűen két csoportba sorolják őket: intenzív edzés (IT) és szokásos rehabilitáció (UR). Az informatikai csoport résztvevői a CABG után oktatásban, kondicionáló gyakorlatban és korai intenzív, közepes intenzitású aerob edzésben részesülnek. Receptre szubmaximális terhelési tesztet végeznek. Naponta két képzésben részesülnek, összesen pedig legalább 22 alkalommal. A CR csoport a szokásos CR programot kapja. A beavatkozás után a résztvevő maximális terheléses tesztet kap. Emellett hatperces sétatesztet, általános és betegségspecifikus életminőséget gyűjtenek a rehabilitáció előtt és után. További 20 megfelelő korú, nem ülő, edzés nélküli, egészséges résztvevőt vesznek fel kontrollcsoportként.

A vénás vérből háromszor (rehabilitáció és maximális stresszteszt előtt és után) vesznek mintát a vérlemezke-aktiváció áramlási citométerrel és a hemorheológiai profil véralvadási analizátorral történő értékelésére. Elemezzük az átlagos vérlemezke térfogatot és a vérlemezke aktivációs markereket (thrombocyta-kötött CD62P%G, CD63%G, CD40L%G). Különféle koagulációs és fibrinolízis faktorokat kell számszerűsíteni, beleértve a PT-t, aPTT-t, fibrinogént, trombinidőt, FVIII:C-t, antitrombint, plazminogént, antiplazmint, anti-Xa-t és trombintermelést, D-dimert, vWF-et stb.

Feltételeztük, hogy ez a képzési program javítja a protrombotikus állapotot, valamint gyengíti a megerőltető testmozgás által kiváltott vérlemezke-reaktivitást és koagulációt a CABG utáni betegeknél. Remélhetőleg ez a klinikai vizsgálat létrehoz egy korai, rövid távú rehabilitációs modellt a CABG-t és annak klinikai alkalmazási hatékonyságát követően.

Módszertan

Résztvevők Prospektív vizsgálatot végeznek a linkuói Chang Gung Memorial Hospital Cardiovascularis osztályán. A felvételi kritériumok a CAD diagnosztizálása és az elektív CABG kezelésének ütemezése. Az első elektív CABG-re váró betegeket meghívják a vizsgálatban való részvételre, és írásos beleegyező nyilatkozatuk után beiratkoznak. Hatvan beteget vesznek fel. A kizárási kritériumok a mozgásszervi vagy neurológiai károsodás, amely kizárja a kerékpározás és a séta értékelését, pitvarfibrilláció, véralvadásgátló terápia, kérdőívek kitöltésének képtelensége, tervezett egyidejű műtét és klinikai állapot, amely sürgős CABG-t igényel. További 20 nem ülő, életkornak megfelelő, szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedő egészséges alanyt vesznek fel kontrollcsoportként. A kanadai National Population Health Surveys szerint a nem ülő életmód meghatározása szerint átlagosan napi 25 percnél többet gyalogolnak. [14]

Randomizálás A betegeket véletlenszerűen két kezelési csoportba osztják (lásd az alábbi 1. táblázatot) a vizsgálati alkalmasság értékelését követően, de a kezdeti fizioterápiás értékelés előtt. A véletlenszerűsítést véletlenszám-generátor segítségével hajtják végre az orvosi kártya száma alapján. Harminc beteget osztanak ki a szokásos rehabilitációra (UR); 30 intenzív edzésre (IT).

Beavatkozási protokoll A két vizsgálati csoport által kapott fizioterápiás beavatkozásokat az 1. táblázat dokumentálja. Az IT csoport naponta kétszer kap fizioterápiát hosszabb időtartammal és nagyobb intenzitással. A posztoperatív 5. nap után az edzésintenzitást a lélegeztető anaerob küszöbön (VAT) írják elő a szubmaximális terhelési teszt alapján, amelyben a végpont az áfa feletti. Minden fizioterápiás beavatkozást egy gyógytornász végez, aki speciálisan képzett a tanulmányban használt oktatási és kezelési módszerekben.[15-17]

Kiegészítő oxigént használunk minden felügyelt/asszisztált sétához, ha a nyugalmi oxigéntelítettség <92%. Ha a betegek sinus tachycardiában szenvednek (nyugalmi állapot > 120 ütés/perc) hemodinamikai kompromisszumok nélkül, a gyakorlatokat „kényelmes” ütemben kell végezni, nem pedig „mérsékelt” vagy „kissé erős” szintű megerőltetéssel. A betegeknek azt tanácsolják, hogy ne végezzenek gyalogos edzést a fizioterápiás foglalkozásokon kívül.

Valamennyi beteg megkapja a kimenetel értékelését, beleértve a kardiopulmonális terhelési tesztet, a 6 perces sétát, az életminőséget és a hemorheológiai profilt alapszinten és megerőltető edzés után (1. ábra).