Wirksamkeit eines frühen Kurzzeittrainings zur Thrombogenese bei Patienten nach einer Koronarbypass-Operation

Einführung

Die Richtlinien des American College of Cardiology/American Heart Association schlugen vor, dass allen in Frage kommenden Patienten nach einer Koronarbypass-Operation (CABG) eine Herzrehabilitation (CR) angeboten werden sollte.[1] Allerdings ist der Einsatz von CR in Amerika unter Medicare-Empfängern trotz überzeugender Belege für seine Vorteile und Empfehlungen für seinen Einsatz durch Berufsverbände relativ gering.[2] Diese Vernachlässigung ist auch in Taiwan offensichtlich. Verkehrsbehinderungen und arbeitsbedingte Nichtverfügbarkeit sind die häufigsten Ursachen. Es gibt Möglichkeiten, diese Situation zu verbessern. Eine davon ist die Entwicklung eines frühen, intensiven und kurzfristigen CR-Programms. Die aktuelle Untersuchung wird ein frühes, intensives und überwachtes Training für männliche Patienten nach elektiver CABG aufgrund eines alten Myokardinfarkts und/oder einer Angina pectoris umfassen.

Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien haben durchweg gezeigt, dass die Teilnahme an CR-Programmen die Mortalitäts- und Morbiditätsergebnisse verbessert. Es kommt auch der kardiopulmonalen Fitness, der Lebensqualität, dem Lipidprofil usw. zugute.[3] Dennoch ist die Forschung hinsichtlich der Auswirkung auf das Gleichgewicht der Thrombogenese in Ruhe oder als Reaktion auf intensive körperliche Betätigung entweder unvollständig oder umstritten.

Frühere Studien ergaben, dass akute körperliche Anstrengung ein akutes Koronarsyndrom auslösen kann. Das relative Risiko kardialer Ereignisse war bei anstrengender körperlicher Anstrengung (>6 METs) zwei- bis sechsmal höher als bei Aktivitäten mit leichter bis mäßiger Intensität bei Herzpatienten.[4] Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass akute körperliche Anstrengung das hämostatische Milieu akut verändern kann, was zu einer erhöhten Gerinnung und Aktivierung der Blutplättchen führt.[5] Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass anstrengendes Training sowohl bei gesunden Probanden als auch bei verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit der Aktivierung von Blutplättchen und der Blutgerinnung verbunden ist, was zu einem prothrombotischen oder hyperkoagulierbaren Zustand führt.[6, 7] Aspirin ist unwirksam bei der Abschwächung der durch körperliche Betätigung hervorgerufenen verstärkten Blutplättchenaggregation und -aktivierung.[8]

Regelmäßige körperliche Bewegung ist mit einem insgesamt geringeren Risiko eines primären Herzstillstands verbunden.[4] D Wosornu et al. zeigten, dass ein dreimonatiges Aerobic-Trainingsprogramm (3 Sitzungen pro Woche) die Fibrinogenkonzentration im Ruhezustand senkte.[9] Eine Metaanalyse zeigte, dass ein Trainingseingriff über 2 Wochen mit einer verringerten Entzündungsaktivität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) verbunden ist. C-reaktives Protein und Fibrinogen haben den stärksten Beweis geliefert.[10] Die Thrombozytenaktivierung durch anstrengendes Training wurde an 12 körperlich aktiven und 12 sitzenden Personen vor und nach einem standardisierten Laufband-Trainingstest untersucht. Bei sesshaften Probanden führte körperliche Betätigung zu einer Steigerung der Thrombozytenaktivierung und -reaktivität. Im Gegensatz dazu führte körperliche Betätigung bei körperlich aktiven Probanden nicht zu einer Veränderung des Thrombozytenaktivierungszustands.[11] Unsere vorherige Studie ergab, dass mäßig intensives Trainingstraining (60 % maximaler Sauerstoffverbrauch für 30 Minuten pro Tag, 5 Tage/Woche für 8 Wochen) die durch Ruhe- und anstrengende körperliche Betätigung verursachte Blutplättchenaggregation und Blutplättchenadhäsion unter Scherströmung bei gesunden Männern reduzierte. 12], die mit einer verminderten vWF-Bindung an Blutplättchen und der Expression von P-Selectin auf Blutplättchen einhergingen.[13] Dementsprechend ist unsere Hauptforschungsfrage, ob das kurzfristige CR-Programm in der aktuellen Untersuchung das hämostatische Ungleichgewicht im Ruhezustand und die Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung bei maximaler Belastung verbessert.

Dies ist eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie. Sechzig Männer, die im Chang Gung Memorial Hospital in Linkuo eine elektive CABG erhalten sollen, werden in die Studie aufgenommen. Sie werden in zwei Gruppen randomisiert: Intensivtraining (IT) und übliche Rehabilitation (UR). Die Teilnehmer der IT-Gruppe erhalten nach dem CABG eine Schulung, Rekonditionierungsübungen und ein frühes intensives Aerobic-Training mit mäßiger Intensität. Zur Verschreibung wird ein submaximaler Belastungstest durchgeführt. Sie erhalten zwei Trainingseinheiten pro Tag und insgesamt mindestens 22 Sitzungen. Die CR-Gruppe erhält das übliche CR-Programm. Nach dem Eingriff erhält der Teilnehmer einen maximalen Belastungstest. Darüber hinaus werden vor und nach der Rehabilitation ein Sechs-Minuten-Gehtest sowie allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität erhoben. Als Kontrollgruppe werden zusätzlich 20 altersentsprechende, nicht sesshafte gesunde Teilnehmer ohne Training rekrutiert.

Venöses Blut wird dreimal entnommen (vor und nach der Rehabilitation und dem Maximalbelastungstest) zur Beurteilung der Thrombozytenaktivierung mittels Durchflusszytometer und des hämorheologischen Profils mittels Gerinnungsanalysator. Das mittlere Blutplättchenvolumen und die Blutplättchenaktivierungsmarker (blutplättchengebundenes CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) werden analysiert. Verschiedene Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren werden quantifiziert, darunter PT, aPTT, Fibrinogen, Thrombinzeit, FVIII:C, Antithrombin, Plasminogen, Antiplasmin, Anti-Xa und Thrombinbildung, D-Dimer, vWF usw.

Wir stellten die Hypothese auf, dass dieses Trainingsprogramm den prothrombotischen Zustand verbessern und die Thrombozytenreaktivität und Gerinnung abschwächen wird, die durch anstrengendes Training bei Patienten nach CABG hervorgerufen werden. Wir hoffen, dass diese klinische Untersuchung ein frühes kurzfristiges Rehabilitationsmodell nach CABG und seiner Wirksamkeit für den klinischen Einsatz etablieren wird.

Methodik

Teilnehmer Eine prospektive Studie wird in der Herz-Kreislauf-Abteilung des Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo, durchgeführt. Das Einschlusskriterium ist eine diagnostizierte CAD und der geplante Erhalt einer elektiven CABG. Patienten, die auf die erstmalige elektive CABG warten, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen und nach schriftlicher Einverständniserklärung eingeschrieben. Es werden 60 Patienten aufgenommen. Ausschlusskriterien sind muskuloskelettale oder neurologische Beeinträchtigungen, die die Durchführung einer Beurteilung beim Radfahren und Gehen ausschließen, Vorhofflimmern, die Einnahme einer Antikoagulationstherapie, die Unfähigkeit, Fragebögen auszufüllen, eine geplante begleitende Operation und ein klinischer Status, der eine neu auftretende CABG erfordert. Als Kontrollgruppe werden zusätzlich 20 nicht sesshafte, altersentsprechende gesunde Probanden ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen rekrutiert. Laut den National Population Health Surveys of Canada ist ein nicht sitzender Lebensstil definiert als durchschnittliches Gehen von mehr als 25 Minuten pro Tag. [14]

Randomisierung: Die Patienten werden nach der Beurteilung der Studieneignung, jedoch vor der ersten physiotherapeutischen Beurteilung, in zwei Behandlungsgruppen (siehe Tabelle 1 unten) randomisiert. Die Randomisierung erfolgt mittels Zufallszahlengenerator basierend auf ihrer Krankenaktennummer. Dreißig Patienten werden einer üblichen Rehabilitation (UR) zugeteilt; 30 bis Intensivtraining (IT).

Interventionsprotokoll Die von den beiden Studiengruppen erhaltenen physiotherapeutischen Interventionen sind in Tabelle 1 dokumentiert. Die IT-Gruppe erhält zweimal täglich Physiotherapie mit längerer Dauer und höherer Intensität. Nach dem 5. postoperativen Tag wird die Trainingsintensität auf der Grundlage des submaximalen Belastungstests, bei dem der Endpunkt über der Mehrwertsteuer liegt, auf der anaeroben Beatmungsschwelle (VAT) festgelegt. Alle physiotherapeutischen Eingriffe werden von einem Physiotherapeuten durchgeführt, der speziell in den in der Studie verwendeten Schulungs- und Behandlungsmethoden geschult ist.[15-17]

Bei allen beaufsichtigten/unterstützten Spaziergängen wird zusätzlicher Sauerstoff verwendet, wenn die Sauerstoffsättigung im Ruhezustand <92 % beträgt. Wenn Patienten eine Sinustachykardie (definiert als >120 Schläge/Minute in Ruhe) ohne hämodynamische Beeinträchtigung haben, wird das Training in einem „angenehmen“ Tempo und nicht auf einem „moderaten“ oder „eher starken“ Niveau der wahrgenommenen Anstrengung durchgeführt. Den Patienten wird geraten, außerhalb der Physiotherapiesitzungen kein Gehtraining zu absolvieren.

Alle Patienten erhalten eine Ergebnisbeurteilung einschließlich Herz-Lungen-Belastungstest, 6-Minuten-Geh, Lebensqualität und hämorheologischem Profil zu Beginn und nach anstrengender körperlicher Betätigung (Abbildung 1).