早期短期培训对冠状动脉旁路手术患者血栓形成的疗效

介绍

美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议，在冠状动脉搭桥手术 (CABG) 后，应向所有符合条件的患者提供心脏康复 (CR)。 [1] 然而，尽管有令人信服的证据表明它的好处和专业组织使用它的建议，但美国医疗保险受益人中 CR 的使用率相对较低。 [2]这种忽视在台湾也很明显。 交通不便和因工作时间无法使用是常见的原因。 有一些方法可以修复这种情况。 其中之一是制定早期、密集和短期的 CR 计划。 目前的调查将对因陈旧性心肌梗死和/或心绞痛而接受选择性 CABG 的男性患者进行早期、强化和监督培训。

随机对照试验的荟萃分析一致表明，参与 CR 计划可改善死亡率和发病率结果。 它还有益于心肺健康、生活质量、血脂等 [3]尽管如此，关于其对静息时血栓形成平衡或对剧烈运动的反应的影响的研究要么不完整，要么存在争议。

先前的研究发现，急性体力消耗可能引发急性冠脉综合征。 在心脏病患者中，与轻度至中度强度活动相比，剧烈运动（>6 MET）期间心脏事件的相对风险高 2-6 倍。 [4] 对此的一种可能解释是，剧烈的体力消耗可能会急剧改变止血环境，从而有利于增加凝血和血小板活化。 [5] 现有证据表明，无论是在健康受试者还是在各种心血管疾病状态下，剧烈运动都与血小板活化和血液凝固有关，从而导致促血栓形成或高凝状态。 [6, 7] 阿司匹林在减弱运动引起的增强的血小板聚集和激活方面无效。 [8]

定期体育锻炼与原发性心脏骤停的总体风险降低有关。 [4] D Wosornu 等人。显示三个月的有氧训练计划（每周 3 次）降低静息纤维蛋白原浓度。 [9] 一项荟萃分析表明，超过 2 周的运动干预与冠状动脉疾病 (CAD) 患者的炎症活动减少有关。 C反应蛋白和纤维蛋白原提供了最有力的证据[10]。 对 12 名身体活跃的人和 12 名久坐不动的人进行了标准化跑步机运动测试前后的剧烈运动导致的血小板激活研究。 在久坐不动的受试者中，运动导致血小板活化和反应性增强。 相反，在身体活跃的受试者中，运动未能引起血小板活化状态的改变。 [11] 我们之前的研究发现，中等强度的运动训练（60% 最大耗氧量，每天 30 分钟，每周 5 天，持续 8 周）减少了健康男性在剪切流下静息和剧烈运动引起的血小板聚集和血小板粘附，[ [12] 伴随着 vWF 与血小板的结合减少以及血小板上 P-选择素的表达 [13] 因此，我们的主要研究问题是，当前调查中的短期 CR 计划是否能改善静息时的凝血失衡以及最大负荷运动时的血小板和凝血激活。

这是一项前瞻性随机对照研究。 计划在林口长庚纪念医院接受选择性 CABG 的 60 名男性将参加该研究。 他们将被随机分为两组：强化训练 (IT) 和常规康复 (UR)。 IT组的参与者将在CABG后接受教育、康复锻炼和早期中等强度的强化有氧训练。 将进行次极量运动测试以开具处方。 他们每天将接受两次培训，总共至少有 22 节课。 CR 小组将接受通常的 CR 计划。 干预后，参与者将接受最大运动测试。 此外，将在康复前后收集六分钟步行测试、一般和特定疾病的生活质量。 将招募另外 20 名年龄匹配、未受过训练的非久坐的健康参与者作为对照组。

静脉血将被取样三次（康复和最大压力测试之前和之后），用于通过流式细胞仪评估血小板活化和通过凝血分析仪评估血液流变学特征。 将分析平均血小板体积和血小板活化标志物（血小板结合 CD62P%G、CD63%G、CD40L%G）。 将量化各种凝血和纤维蛋白溶解因子，包括 PT、aPTT、纤维蛋白原、凝血酶时间、FVIII:C、抗凝血酶、纤溶酶原、抗纤溶酶、抗 Xa 和凝血酶生成、D-二聚体、vWF 等。

我们假设该训练计划将改善 CABG 后患者的血栓形成前状态并减弱血小板反应性和由剧烈运动引起的凝血。 希望这项临床研究能够建立 CABG 后的早期短期康复模型及其临床疗效。

方法

参与者 一项前瞻性研究将在林口长庚纪念医院心血管病房内进行。 纳入标准被诊断为 CAD 并计划接受选择性 CABG。 等待首次选择性 CABG 的患者将被邀请参加研究，并在给予书面知情同意后登记。 将招募 60 名患者。 排除标准是肌肉骨骼或神经功能障碍，无法进行骑车和步行评估、心房颤动、接受​​抗凝治疗、无法完成问卷调查、计划的伴随手术以及需要紧急 CABG 的临床状态。 将招募另外 20 名未久坐、年龄匹配且没有心血管疾病的健康受试者作为对照组。 根据加拿大全国人口健康调查，非久坐的生活方式被定义为平均每天步行超过 25 分钟。 [14]

随机化 在研究资格评估之后但在初始物理治疗评估之前，患者将被随机分配到两个治疗组（见下表 1）。 将根据他们的病历编号通过随机数生成器进行随机化。 三十名患者将被分配接受常规康复治疗（UR）； 30 到强化培训 (IT)。

表 1 记录了两个研究组接受的物理治疗干预。 IT组每天接受两次物理治疗，持续时间更长，强度更高。 术后第 5 天后，训练强度将根据次极量运动试验确定为通气无氧阈值 (VAT)，其中终点为超 VAT。 所有物理治疗干预将由一名物理治疗师进行，该物理治疗师在研究中使用的教育和治疗方法方面经过专门培训。 [15-17]

如果静息氧饱和度 <92%，则所有监督/辅助步行都将使用补充氧气。 如果患者出现窦性心动过速（定义为静息时 >120 次/分钟）且血流动力学没有受损，则将以“舒适”的速度进行运动，而不是“适度”或“稍强”的感知用力水平。 将建议患者不要在理疗课程之外进行步行训练。

所有患者都将接受结果评估，包括心肺运动试验、6 分钟步行、生活质量以及基础和剧烈运动后的血液流变学特征（图 1）。