Skuteczność wczesnego krótkoterminowego szkolenia w zakresie trombogenezy u pacjentów po operacji pomostowania tętnic wieńcowych

Wstęp

Wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association sugerowały, że rehabilitacja kardiologiczna (CR) powinna być oferowana wszystkim kwalifikującym się pacjentom po operacji pomostowania wieńcowego (CABG).[1] Jednak wykorzystanie CR w Ameryce jest stosunkowo niskie wśród beneficjentów Medicare, pomimo przekonujących dowodów na jego korzyści i zaleceń dotyczących jego stosowania przez organizacje zawodowe.[2] To zaniedbanie jest również widoczne na Tajwanie. Częstymi przyczynami są utrudnienia w ruchu i niedostępność z powodu godzin pracy. Są sposoby na naprawienie tej sytuacji. Jednym z nich jest opracowanie wczesnego, intensywnego i krótkoterminowego programu CR. Obecne badania przyjmą wczesne, intensywne i nadzorowane szkolenie pacjentów płci męskiej po planowym CABG z powodu przebytego zawału mięśnia sercowego i/lub dławicy piersiowej.

Metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych konsekwentnie wykazały, że udział w programach CR poprawia wyniki śmiertelności i zachorowalności. Korzystnie wpływa również na wydolność krążeniowo-oddechową, jakość życia, profil lipidowy itp. [3] Niemniej jednak badania dotyczące jego wpływu na równowagę trombogenezy w spoczynku lub w odpowiedzi na intensywne ćwiczenia są albo niekompletne, albo kontrowersyjne.

Wcześniejsze badania wykazały, że ostry wysiłek fizyczny może wywołać ostry zespół wieńcowy. Względne ryzyko incydentów sercowych było 2-6 razy wyższe podczas forsownego wysiłku fizycznego (>6 MET) w porównaniu z aktywnością o małej lub umiarkowanej intensywności u pacjentów z sercem.[4] Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że ostry wysiłek fizyczny może gwałtownie zmienić środowisko hemostatyczne na korzyść zwiększonej krzepliwości i aktywacji płytek krwi.[5] Dostępne dowody sugerują, że forsowny wysiłek fizyczny, zarówno u osób zdrowych, jak i w różnych stanach chorobowych układu krążenia, jest związany z aktywacją płytek krwi i krzepnięciem krwi, co prowadzi do stanu prozakrzepowego lub nadkrzepliwości.[6, 7. Aspiryna jest nieskuteczna w osłabianiu zwiększonej agregacji i aktywacji płytek krwi wywołanej wysiłkiem fizycznym.[8]

Regularne ćwiczenia fizyczne wiążą się z ogólnym zmniejszeniem ryzyka pierwotnego zatrzymania krążenia.[4] D. Wosornu i in. wykazali, że trzymiesięczny program treningu aerobowego (3 sesje tygodniowo) obniżył spoczynkowe stężenie fibrynogenu.[9] Metaanaliza wykazała, że ​​interwencja ruchowa trwająca ponad 2 tygodnie wiąże się ze zmniejszoną aktywnością zapalną u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CAD). Białko C-reaktywne i fibrynogen dostarczyły najsilniejszych dowodów.[10] Aktywację płytek krwi przez forsowne ćwiczenia badano u 12 osób aktywnych fizycznie i 12 osób prowadzących siedzący tryb życia przed i po standardowym teście wysiłkowym na bieżni. Wśród osób prowadzących siedzący tryb życia ćwiczenia spowodowały zwiększenie aktywacji i reaktywności płytek krwi. Natomiast u osób aktywnych fizycznie ćwiczenia nie wywołały zmiany stanu aktywacji płytek krwi.[11] Nasze poprzednie badanie wykazało, że trening fizyczny o umiarkowanej intensywności (60% maksymalnego zużycia tlenu przez 30 minut dziennie, 5 dni w tygodniu przez 8 tygodni) zmniejsza agregację płytek krwi w spoczynku i forsownym wysiłku fizycznym oraz adhezję płytek krwi w warunkach przepływu ścinającego u zdrowych mężczyzn. 12], którym towarzyszyło zmniejszone wiązanie vWF z płytkami krwi i ekspresja P-selektyny na płytkach krwi.[13] W związku z tym naszym głównym pytaniem badawczym jest to, czy krótkoterminowy program CR w obecnym badaniu poprawia nierównowagę hemostatyczną w spoczynku oraz aktywację płytek krwi i krzepnięcia przy maksymalnym wysiłku wysiłkowym.

Jest to prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Sześćdziesięciu mężczyzn, którzy mają otrzymać planowy CABG w Chang Gung Memorial Hospital w Linkuo, zostanie włączonych do badania. Zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: intensywny trening (IT) i zwykła rehabilitacja (UR). Uczestnicy grupy IT otrzymają edukację, ćwiczenia regeneracyjne oraz wczesny intensywny trening aerobowy o umiarkowanej intensywności po CABG. Submaksymalny test wysiłkowy zostanie przeprowadzony na receptę. Otrzymają dwie sesje treningowe dziennie i łącznie co najmniej 22 sesje. Grupa CR otrzyma zwykły program CR. Po interwencji uczestnik otrzyma maksymalny test wysiłkowy. Ponadto przed rehabilitacją i po niej zostanie przeprowadzony test 6-minutowego marszu, ogólna i specyficzna dla choroby jakość życia. Dodatkowych 20 dopasowanych wiekowo, nie prowadzących siedzącego trybu życia zdrowych uczestników bez treningu zostanie zrekrutowanych jako grupa kontrolna.

Krew żylna zostanie pobrana trzykrotnie (przed i po rehabilitacji oraz teście maksymalnego wysiłkowego) w celu oceny aktywacji płytek za pomocą cytometru przepływowego oraz profilu hemoreologicznego za pomocą analizatora krzepnięcia. Przeanalizowana zostanie średnia objętość płytek krwi i markery aktywacji płytek krwi (CD62P%G związany z płytkami krwi, CD63%G, CD40L%G). Zostaną określone ilościowo różne czynniki krzepnięcia i fibrynolizy, w tym PT, aPTT, fibrynogen, czas trombinowy, FVIII:C, antytrombina, plazminogen, antyplazmina, wytwarzanie anty-Xa i trombiny, D-dimer, vWF itp.

Postawiliśmy hipotezę, że ten program treningowy poprawi stan prozakrzepowy i osłabi reaktywność płytek krwi oraz krzepnięcie wywołane forsownym wysiłkiem fizycznym u pacjentów po CABG. Miejmy nadzieję, że to badanie kliniczne ustali model wczesnej, krótkoterminowej rehabilitacji po CABG i jego skuteczność w zastosowaniach klinicznych.

Metodologia

Uczestnicy Badanie prospektywne zostanie przeprowadzone na oddziale sercowo-naczyniowym szpitala Chang Gung Memorial Hospital w Linkuo. Kryterium włączenia to rozpoznana CAD i zaplanowana planowa CABG. Pacjenci oczekujący na pierwszy planowy CABG zostaną zaproszeni do udziału w badaniu i włączeni po wyrażeniu pisemnej świadomej zgody. Zarejestrowanych zostanie sześćdziesięciu pacjentów. Kryteria wykluczenia to upośledzenie mięśniowo-szkieletowe lub neurologiczne uniemożliwiające ocenę jazdy na rowerze i marszu, migotanie przedsionków, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych, niemożność wypełnienia kwestionariuszy, planowana jednoczesna operacja oraz stan kliniczny wymagający pilnego CABG. Dodatkowych 20 osób nie prowadzących siedzącego trybu życia, dobranych pod względem wieku, zdrowych osób bez chorób układu krążenia zostanie zrekrutowanych jako grupa kontrolna. Niesiedzący tryb życia definiuje się jako chodzenie średnio ponad 25 minut dziennie zgodnie z National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomizacja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup terapeutycznych (patrz Tabela 1 poniżej) po dokonaniu oceny kwalifikacji do badania, ale przed wstępną oceną fizjoterapeutyczną. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą generatora liczb losowych na podstawie numeru karty medycznej. Trzydziestu pacjentów zostanie przydzielonych do zwykłej rehabilitacji (UR); 30 do intensywnego szkolenia (IT).

Protokół interwencji Interwencje fizjoterapeutyczne otrzymane przez dwie grupy badawcze udokumentowano w Tabeli 1. Grupa IT będzie otrzymywać fizjoterapię dwa razy dziennie z dłuższym czasem trwania i większą intensywnością. Po 5. dniu po operacji intensywność treningu zostanie ustalona na poziomie wentylacyjnego progu beztlenowego (VAT) w oparciu o submaksymalny test wysiłkowy, w którym punktem końcowym jest powyżej VAT. Wszystkie interwencje fizjoterapeutyczne będą podejmowane przez jednego fizjoterapeutę, specjalnie przeszkolonego w zakresie edukacji i metod leczenia zastosowanych w badaniu.[15-17]

Podczas wszystkich nadzorowanych/wspomaganych spacerów będzie stosowany dodatkowy tlen, jeśli nasycenie tlenem w spoczynku wynosi <92%. Jeśli u pacjentów występuje tachykardia zatokowa (zdefiniowana jako >120 uderzeń/min w spoczynku) bez zaburzeń hemodynamicznych, ćwiczenia będą podejmowane w „komfortowym” tempie, a nie przy „umiarkowanym” lub „nieco silnym” poziomie postrzeganego wysiłku. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby nie trenować marszu poza sesjami fizjoterapeutycznymi.

Wszyscy pacjenci otrzymają ocenę wyniku, w tym próbę wysiłkową krążeniowo-oddechową, 6-minutowy marsz, jakość życia i profil hemoreologiczny w stanie podstawowym i po intensywnym wysiłku fizycznym (ryc. 1).