Efficacia della formazione precoce a breve termine sulla trombogenesi nei pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico

introduzione

Le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association hanno suggerito che la riabilitazione cardiaca (CR) dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti idonei dopo l'intervento di bypass coronarico (CABG).[1] Tuttavia, l'uso di CR in America è relativamente basso tra i beneficiari di Medicare nonostante prove convincenti dei suoi benefici e raccomandazioni per il suo utilizzo da parte delle organizzazioni professionali.[2] Questa negligenza è evidente anche a Taiwan. I disagi del traffico e l'indisponibilità per orario di lavoro sono le cause più comuni. Ci sono modi per riparare questa situazione. Uno di questi è lo sviluppo di un programma CR precoce, intensivo ea breve termine. L'attuale indagine adotterà una formazione precoce, intensiva e supervisionata per i pazienti di sesso maschile sottoposti a CABG elettivo a causa di infarto miocardico pregresso e/o angina pectoris.

Le meta-analisi di studi randomizzati controllati hanno costantemente dimostrato che la partecipazione a programmi di CR migliora gli esiti di mortalità e morbilità. Beneficia anche della forma cardiopolmonare, della qualità della vita, del profilo lipidico, ecc.[3] Tuttavia, la ricerca riguardante il suo effetto sull'equilibrio della trombogenesi a riposo o in risposta a un intenso esercizio fisico è incompleta o controversa.

Precedenti studi hanno scoperto che uno sforzo fisico acuto può scatenare una sindrome coronarica acuta. Il rischio relativo di eventi cardiaci era da 2 a 6 volte superiore durante uno sforzo fisico intenso (>6 MET) rispetto a durante le attività di intensità da lieve a moderata nei pazienti cardiopatici.[4] Una delle possibili spiegazioni per questo è che uno sforzo fisico acuto può modificare in modo acuto l'ambiente emostatico a favore di un aumento della coagulazione e dell'attivazione delle piastrine.[5] Le evidenze disponibili suggeriscono che un intenso esercizio fisico, sia nei soggetti sani che in vari stati di malattie cardiovascolari, è associato all'attivazione delle piastrine e della coagulazione del sangue, portando a uno stato protrombotico o ipercoagulabile.[6, 7] L'aspirina è inefficace nell'attenuare l'aumentata aggregazione piastrinica e l'attivazione indotta dall'esercizio.[8]

L'esercizio fisico regolare è associato a un rischio complessivo ridotto di arresto cardiaco primario.[4] D Wosornu et al. hanno dimostrato che un programma di allenamento aerobico di tre mesi (3 sessioni a settimana) riduceva la concentrazione di fibrinogeno a riposo.[9] Una meta-analisi ha mostrato che un intervento di esercizio per 2 settimane è associato a una ridotta attività infiammatoria nei pazienti con malattia coronarica (CAD). La proteina C-reattiva e il fibrinogeno hanno fornito le prove più evidenti.[10] L'attivazione piastrinica mediante un intenso esercizio fisico è stata studiata in 12 individui fisicamente attivi e 12 sedentari prima e dopo un test di esercizio standardizzato su tapis roulant. Tra i soggetti sedentari, l'esercizio ha causato un aumento dell'attivazione e della reattività piastrinica. Al contrario, nei soggetti fisicamente attivi l'esercizio non è riuscito a indurre alterazioni nello stato di attivazione piastrinica.[11] Il nostro studio precedente ha identificato che l'esercizio fisico di intensità moderata (consumo massimo di ossigeno del 60% per 30 minuti al giorno, 5 giorni/settimana per 8 settimane) ha ridotto l'aggregazione piastrinica e l'adesione piastrinica indotte dall'esercizio fisico intenso e sotto flusso di taglio negli uomini sani,[ 12] che erano accompagnati da una diminuzione del legame del vWF con le piastrine e dall'espressione della P-selectina sulle piastrine.[13] Di conseguenza, la nostra principale domanda di ricerca è se il programma di CR a breve termine nell'attuale indagine migliora lo squilibrio emostatico a riposo e l'attivazione piastrinica e della coagulazione al massimo esercizio di stress.

Questo è uno studio prospettico randomizzato controllato. Sessanta uomini che dovrebbero ricevere un CABG elettivo presso il Chang Gung Memorial Hospital di Linkuo saranno arruolati nello studio. Saranno randomizzati in due gruppi: formazione intensiva (IT) e riabilitazione abituale (UR). I partecipanti al gruppo IT riceveranno istruzione, esercizio di ricondizionamento e allenamento aerobico intensivo precoce a intensità moderata dopo CABG. Verrà eseguito un test da sforzo submassimale per la prescrizione. Riceveranno due sessioni di formazione al giorno e almeno 22 sessioni in totale. Il gruppo CR riceverà il normale programma CR. Dopo l'intervento, il partecipante riceverà un test di esercizio massimale. Inoltre, prima e dopo la riabilitazione saranno raccolti test del cammino di sei minuti, qualità della vita generica e specifica per malattia. Ulteriori 20 partecipanti sani della stessa età, non sedentari senza formazione saranno reclutati come gruppo di controllo.

Il sangue venoso verrà prelevato tre volte (prima e dopo la riabilitazione e il test da sforzo massimale) per la valutazione dell'attivazione piastrinica mediante citofluorimetro e del profilo emoreologico mediante analizzatore di coagulazione. Verranno analizzati il ​​volume medio delle piastrine ei marcatori di attivazione piastrinica (CD62P%G, CD63%G, CD40L%G legati alle piastrine). Verranno quantificati vari fattori della coagulazione e della fibrinolisi tra cui PT, aPTT, fibrinogeno, tempo di trombina, FVIII:C, antitrombina, plasminogeno, antiplasmina, anti-Xa e generazione di trombina, D-Dimero, vWF ecc.

Abbiamo ipotizzato che questo programma di allenamento migliorerà lo stato protrombotico e attenuerà la reattività piastrinica e la coagulazione indotte da un intenso esercizio fisico nei pazienti dopo CABG. Si spera che questa indagine clinica stabilisca un modello di riabilitazione precoce a breve termine dopo CABG e la sua efficacia per l'uso clinico.

Metodologia

Partecipanti Uno studio prospettico sarà condotto all'interno del reparto cardiovascolare del Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. I criteri di inclusione sono diagnosticati CAD e programmati per ricevere CABG elettivo. I pazienti in attesa di CABG elettivo per la prima volta saranno invitati a partecipare allo studio e arruolati dopo aver fornito il consenso informato scritto. Saranno arruolati sessanta pazienti. I criteri di esclusione sono compromissione muscoloscheletrica o neurologica che preclude l'esecuzione della valutazione della bicicletta e della deambulazione, fibrillazione atriale, terapia anticoagulante, incapacità di completare i questionari, intervento chirurgico concomitante pianificato e uno stato clinico che richiede CABG emergente. Ulteriori 20 soggetti sani non sedentari, di pari età e senza malattie cardiovascolari saranno reclutati come gruppo di controllo. Lo stile di vita non sedentario è definito come camminare per più di 25 minuti in media al giorno secondo il National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomizzazione I pazienti saranno randomizzati in due gruppi di trattamento (vedere la Tabella 1 di seguito) dopo la valutazione dell'ammissibilità allo studio ma prima della valutazione fisioterapica iniziale. La randomizzazione verrà eseguita mediante un generatore di numeri casuali basato sul loro numero di cartella clinica. Trenta pazienti saranno assegnati a ricevere la riabilitazione abituale (UR); 30 alla formazione intensiva (IT).

Protocollo di intervento Gli interventi di fisioterapia ricevuti dai due gruppi di studio sono documentati nella Tabella 1. Il gruppo IT riceverà fisioterapia due volte al giorno con maggiore durata e maggiore intensità. Dopo il quinto giorno postoperatorio, l'intensità dell'allenamento sarà prescritta alla soglia anaerobica ventilatoria (VAT) sulla base del test da sforzo submassimale in cui il punto finale è sopra-VAT. Tutti gli interventi di fisioterapia saranno intrapresi da un fisioterapista, specificamente addestrato nei metodi di educazione e trattamento utilizzati nello studio.[15-17]

L'ossigeno supplementare verrà utilizzato per tutte le passeggiate supervisionate/assistite se la saturazione di ossigeno a riposo è <92%. Se i pazienti sono in tachicardia sinusale (definita come >120 battiti/min a riposo) senza compromissione emodinamica, l'esercizio verrà svolto a un ritmo "confortevole" piuttosto che a un livello di sforzo percepito "moderato" o "piuttosto forte". Ai pazienti verrà consigliato di non allenarsi a camminare al di fuori delle sessioni di fisioterapia.

Tutti i pazienti riceveranno una valutazione dell'esito compreso il test da sforzo cardiopolmonare, la camminata di 6 minuti, la qualità della vita e il profilo emoreologico al basale e dopo un intenso esercizio (Figura 1).