Werkzaamheid van vroege kortetermijntraining over trombogenese bij patiënten na een coronaire bypassoperatie

Invoering

De richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association suggereerden dat hartrevalidatie (CR) moet worden aangeboden aan alle in aanmerking komende patiënten na een coronaire bypassoperatie (CABG).[1] Het gebruik van CR in Amerika is echter relatief laag onder Medicare-begunstigden, ondanks overtuigend bewijs van de voordelen en aanbevelingen voor het gebruik ervan door professionele organisaties.[2] Deze verwaarlozing is ook duidelijk in Taiwan. Verkeersoverlast en niet bereikbaar zijn vanwege werktijden zijn de meest voorkomende oorzaken. Er zijn manieren om deze situatie te verbeteren. Een daarvan is het ontwikkelen van een vroegtijdig, intensief en kortlopend CR-programma. Het huidige onderzoek zal een vroege, intensieve en gesuperviseerde training toepassen voor mannelijke patiënten na electieve CABG als gevolg van een oud myocardinfarct en/of angina pectoris.

Meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben consequent aangetoond dat deelname aan CR-programma's de mortaliteit en morbiditeit verbetert. Het komt ook de cardiopulmonale conditie, de kwaliteit van leven, het lipidenprofiel, enz. ten goede.[3] Desalniettemin is onderzoek naar het effect ervan op de balans van trombogenese in rust of als reactie op krachtige inspanning onvolledig of controversieel.

Eerdere studies hebben aangetoond dat acute fysieke inspanning een acuut coronair syndroom kan veroorzaken. Het relatieve risico op cardiale gebeurtenissen was 2-6 keer hoger tijdens zware lichamelijke inspanning (>6 MET's) in vergelijking met activiteiten met milde tot matige intensiteit bij hartpatiënten.[4] Een van de mogelijke verklaringen hiervoor is dat acute fysieke inspanning het hemostatische milieu acuut kan veranderen ten gunste van verhoogde stolling en activering van bloedplaatjes.[5] Beschikbaar bewijs suggereert dat zware inspanning, zowel bij gezonde proefpersonen als bij verschillende cardiovasculaire aandoeningen, geassocieerd is met activering van bloedplaatjes en bloedstolling, wat leidt tot een protrombotische of hypercoaguleerbare toestand.[6, 7] Aspirine is niet effectief in het afzwakken van verbeterde bloedplaatjesaggregatie en activering veroorzaakt door inspanning.[8]

Regelmatige lichaamsbeweging wordt in verband gebracht met een algeheel verminderd risico op primaire hartstilstand.[4] D Wosornu et al. toonde aan dat een aëroob trainingsprogramma van drie maanden (3 sessies per week) de fibrinogeenconcentratie in rust verlaagde.[9] Een meta-analyse toonde aan dat een oefeninterventie gedurende 2 weken geassocieerd is met verminderde ontstekingsactiviteit bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD). C-reactief proteïne en fibrinogeen hebben het sterkste bewijs geleverd.[10] Activering van bloedplaatjes door zware inspanning is onderzocht bij 12 fysiek actieve en 12 sedentaire personen voor en na een gestandaardiseerde inspanningstest op de loopband. Bij sedentaire proefpersonen veroorzaakte lichaamsbeweging een toename van de activering en reactiviteit van bloedplaatjes. Daarentegen veroorzaakte lichaamsbeweging bij lichamelijk actieve proefpersonen geen verandering in de activeringsstatus van de bloedplaatjes.[11] Onze vorige studie toonde aan dat training met matige intensiteit (60% maximaal zuurstofverbruik gedurende 30 minuten per dag, 5 dagen/week gedurende 8 weken) door rust en zware inspanning veroorzaakte bloedplaatjesaggregatie en bloedplaatjesadhesie onder afschuifstroom bij gezonde mannen verminderde, [ 12] die gepaard gingen met verminderde vWF-binding aan bloedplaatjes en expressie van P-selectine op bloedplaatjes.[13] Dienovereenkomstig is onze belangrijkste onderzoeksvraag of het kortdurende CR-programma in het huidige onderzoek de hemostatische onevenwichtigheid in rust en de activatie van bloedplaatjes en stolling bij maximale inspanning verbetert.

Dit is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Zestig mannen die gepland staan ​​om electieve CABG te ontvangen in het Chang Gung Memorial Hospital in Linkuo, zullen in de studie worden opgenomen. Ze worden gerandomiseerd in twee groepen: intensieve training (IT) en gebruikelijke revalidatie (UR). Deelnemers aan de IT-groep krijgen onderwijs, reconditioneringsoefeningen en vroege intensieve aerobe training met matige intensiteit na CABG. Op voorschrift wordt een submaximale inspanningstest uitgevoerd. Ze krijgen twee trainingen per dag en in totaal minimaal 22 sessies. De CR-groep krijgt het gebruikelijke CR-programma. Na interventie krijgt de deelnemer een maximale inspanningstest. Daarnaast wordt voor en na revalidatie zes minuten looptest, generieke en ziektespecifieke kwaliteit van leven afgenomen. Extra 20 leeftijdsgematchte, niet-sedentaire gezonde deelnemers zonder training zullen worden aangeworven als controlegroep.

Veneus bloed zal driemaal worden bemonsterd (voor en na revalidatie en maximale stresstest) voor de beoordeling van bloedplaatjesactivering door flowcytometer en hemorheologisch profiel door coagulatieanalysator. Het gemiddelde bloedplaatjesvolume en markeringen voor bloedplaatjesactivering (bloedplaatjesgebonden CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) zullen worden geanalyseerd. Verschillende stollings- en fibrinolysefactoren zullen worden gekwantificeerd, waaronder PT, aPTT, fibrinogeen, trombinetijd, FVIII:C, antitrombine, plasminogeen, antiplasmine, anti-Xa en trombinegeneratie, D-dimeer, vWF enz.

Onze hypothese was dat dit trainingsprogramma de protrombotische toestand zal verbeteren en de bloedplaatjesreactiviteit en stolling veroorzaakt door zware inspanning bij patiënten na CABG zal verminderen. Hopelijk zal dit klinische onderzoek een vroeg revalidatiemodel voor de korte termijn tot stand brengen in navolging van CABG en de werkzaamheid ervan voor klinisch gebruik.

Methodologie

Deelnemers Er zal een prospectieve studie worden uitgevoerd op de cardiovasculaire afdeling van het Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. De inclusiecriteria zijn gediagnosticeerd CAD en gepland om electieve CABG te ontvangen. Patiënten die wachten op hun eerste electieve CABG zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en zullen worden ingeschreven na schriftelijke geïnformeerde toestemming. Zestig patiënten zullen worden ingeschreven. Uitsluitingscriteria zijn musculoskeletale of neurologische stoornissen die het uitvoeren van fiets- en wandelbeoordelingen onmogelijk maken, boezemfibrilleren, het ontvangen van antistollingstherapie, het niet kunnen invullen van vragenlijsten, geplande gelijktijdige chirurgie en een klinische status die opkomende CABG vereist. Er zullen 20 niet-sedentaire gezonde proefpersonen van dezelfde leeftijd zonder cardiovasculaire aandoeningen worden aangeworven als controlegroep. Een niet-sedentaire levensstijl wordt gedefinieerd als gemiddeld meer dan 25 minuten wandelen per dag volgens de National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomisatie De patiënten worden gerandomiseerd naar twee behandelingsgroepen (zie Tabel 1 hieronder) na beoordeling van geschiktheid voor de studie maar voorafgaand aan de initiële fysiotherapeutische beoordeling. Randomisatie zal worden uitgevoerd door middel van een willekeurige nummergenerator op basis van hun medische kaartnummer. Dertig patiënten zullen worden toegewezen aan gebruikelijke revalidatie (UR); 30 tot intensieve training (IT).

Interventieprotocol Fysiotherapeutische interventies ontvangen door de twee onderzoeksgroepen zijn gedocumenteerd in Tabel 1. De IT-groep krijgt tweemaal daags fysiotherapie met een langere duur en hogere intensiteit. Na postoperatieve dag 5 wordt de trainingsintensiteit voorgeschreven op de ventilatoire anaerobe drempel (VAT) op basis van de submaximale inspanningstest waarbij het eindpunt BTW-supra is. Alle fysiotherapeutische interventies zullen worden uitgevoerd door één fysiotherapeut, die specifiek is opgeleid in de opleiding en behandelingsmethoden die in het onderzoek zijn gebruikt.[15-17]

Er wordt aanvullende zuurstof gebruikt voor alle begeleide/ondersteunde wandelingen als de zuurstofverzadiging in rust <92% is. Als patiënten sinustachycardie hebben (gedefinieerd als >120 slagen/min in rust) zonder hemodynamisch compromis, zal de oefening worden ondernomen in een "comfortabel" tempo in plaats van op een "matig" of "enigszins sterk" niveau van waargenomen inspanning. Patiënten wordt geadviseerd om buiten de fysiotherapiesessies geen looptraining te doen.

Alle patiënten krijgen een beoordeling van de resultaten, waaronder een cardiopulmonale inspanningstest, 6 minuten lopen, kwaliteit van leven en hemorheologisch profiel bij basaal en na zware inspanning (figuur 1).