Эффективность раннего краткосрочного обучения тромбогенезу у пациентов после коронарного шунтирования

Введение

Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации предполагают, что кардиореабилитация (КР) должна быть предложена всем подходящим пациентам после коронарного шунтирования (АКШ) [1]. Тем не менее, использование CR в Америке относительно низкое среди бенефициаров Medicare, несмотря на убедительные доказательства его преимуществ и рекомендации по его использованию профессиональными организациями. Это пренебрежение также очевидно на Тайване. Распространенными причинами являются транспортные неудобства и недоступность из-за рабочего времени. Есть способы исправить эту ситуацию. Одним из них является разработка ранней, интенсивной и краткосрочной программы КР. В текущем исследовании будет применяться раннее, интенсивное и контролируемое обучение пациентов мужского пола после планового АКШ из-за старого инфаркта миокарда и/или стенокардии.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований неизменно показывает, что участие в программах ОК улучшает показатели смертности и заболеваемости. Это также положительно влияет на состояние сердечно-легочной системы, качество жизни, липидный профиль и т. д.[3] Тем не менее, исследования, касающиеся его влияния на баланс тромбообразования в покое или в ответ на интенсивную физическую нагрузку, либо неполны, либо противоречивы.

Предыдущие исследования показали, что острая физическая нагрузка может спровоцировать острый коронарный синдром. Относительный риск сердечно-сосудистых событий был в 2-6 раз выше при тяжелых физических нагрузках (>6 МЕТ) по сравнению с легкими и умеренными нагрузками у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4]. Одно из возможных объяснений этого заключается в том, что острая физическая нагрузка может резко изменить гемостатическую среду в пользу повышения коагуляции и активации тромбоцитов.[5] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что интенсивные физические нагрузки как у здоровых людей, так и при различных сердечно-сосудистых заболеваниях связаны с активацией тромбоцитов и свертыванием крови, что приводит к протромботическому или гиперкоагуляционному состоянию. 7] Аспирин неэффективен в ослаблении повышенной агрегации тромбоцитов и активации, вызванной физическими упражнениями.[8]

Регулярные физические упражнения связаны с общим снижением риска первичной остановки сердца.[4] Д. Восорну и соавт. показали, что трехмесячная программа аэробных тренировок (3 занятия в неделю) снижает концентрацию фибриногена в покое.[9] Метаанализ показал, что физические упражнения в течение 2 недель связаны со снижением воспалительной активности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). С-реактивный белок и фибриноген предоставили самые убедительные доказательства.[10] Активация тромбоцитов при интенсивных физических нагрузках изучалась у 12 физически активных и 12 малоподвижных людей до и после стандартизированного теста на беговой дорожке. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, физические упражнения вызывали усиление активации и реактивности тромбоцитов. Напротив, у физически активных субъектов упражнения не вызывали изменения в состоянии активации тромбоцитов.[11] Наше предыдущее исследование показало, что тренировки средней интенсивности (максимальное потребление кислорода 60% в течение 30 минут в день, 5 дней в неделю в течение 8 недель) снижали агрегацию и адгезию тромбоцитов, вызванную отдыхом и физическими нагрузками, при сдвиговом потоке у здоровых мужчин. 12], которые сопровождались снижением связывания vWF с тромбоцитами и экспрессией P-селектина на тромбоцитах.[13] Соответственно, наш главный исследовательский вопрос заключается в том, улучшает ли краткосрочная программа CR в текущем исследовании гемостатический дисбаланс в покое и активацию тромбоцитов и коагуляции при максимальных стрессовых нагрузках.

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование. В исследовании примут участие 60 мужчин, которым запланировано плановое АКШ в Мемориальном госпитале Чанг Гун в Линкуо. Они будут рандомизированы на две группы: интенсивное обучение (ИТ) и обычная реабилитация (УР). Участники группы ИТ получат обучение, восстановительные упражнения и ранние интенсивные аэробные тренировки средней интенсивности после АКШ. Субмаксимальный нагрузочный тест будет выполнен по назначению врача. Они получат две тренировки в день и не менее 22 занятий в общей сложности. Группа CR получит обычную программу CR. После вмешательства участник получит максимальный тест с физической нагрузкой. Кроме того, до и после реабилитации будет собираться тест шестиминутной ходьбы, общее и специфическое для заболевания качество жизни. В качестве контрольной группы будут набраны дополнительные 20 здоровых участников того же возраста, не ведущих малоподвижный образ жизни и не прошедших обучение.

Венозная кровь будет браться трижды (до и после реабилитации и теста на максимальную нагрузку) для оценки активации тромбоцитов с помощью проточного цитометра и гемореологического профиля с помощью анализатора коагуляции. Будут проанализированы средний объем тромбоцитов и маркеры активации тромбоцитов (связанные с тромбоцитами CD62P%G, CD63%G, CD40L%G). Будут количественно определены различные факторы свертывания крови и фибринолиза, включая протромбиновое время, аЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, FVIII:C, антитромбин, плазминоген, антиплазмин, анти-Ха и образование тромбина, D-димер, фактор Виллебранда и т. д.

Мы предположили, что эта тренировочная программа улучшит протромботическое состояние и ослабит реактивность тромбоцитов и коагуляцию, вызванную интенсивными физическими нагрузками у пациентов после АКШ. Надеемся, что это клиническое исследование установит модель ранней краткосрочной реабилитации после КШ и ее эффективность для клинического использования.

Методология

Участники Проспективное исследование будет проведено в отделении сердечно-сосудистых заболеваний Мемориальной больницы Чанг Гун в Линкуо. Критерии включения: диагностированная ИБС и плановое проведение планового АКШ. Пациенты, ожидающие первого планового АКШ, будут приглашены для участия в исследовании и включены в него после предоставления письменного информированного согласия. Будет зарегистрировано шестьдесят пациентов. Критериями исключения являются скелетно-мышечные или неврологические нарушения, препятствующие оценке способности ездить на велосипеде и ходьбе, фибрилляция предсердий, прием антикоагулянтной терапии, невозможность заполнения опросников, запланированная сопутствующая операция и клинический статус, требующий экстренного АКШ. В качестве контрольной группы будут набраны дополнительные 20 здоровых людей того же возраста, не ведущих малоподвижный образ жизни, без сердечно-сосудистых заболеваний. Несидячий образ жизни определяется как ходьба в среднем более 25 минут в день в соответствии с Национальным обследованием здоровья населения Канады. [14]

Рандомизация Пациенты будут рандомизированы в две лечебные группы (см. Таблицу 1 ниже) после оценки приемлемости для исследования, но до начальной оценки физиотерапии. Рандомизация будет осуществляться с помощью генератора случайных чисел на основе номера их медицинской карты. Тридцать пациентов будут направлены на обычную реабилитацию (УР); 30 до интенсивного обучения (ИТ).

Протокол вмешательства Физиотерапевтические вмешательства, полученные двумя исследовательскими группами, задокументированы в таблице 1. Группа ИТ будет получать физиотерапию два раза в день с большей продолжительностью и большей интенсивностью. После 5-го дня после операции интенсивность тренировки будет определяться на уровне дыхательного анаэробного порога (НДП) на основе теста с субмаксимальной нагрузкой, в котором конечной точкой является сверх-НДП. Все физиотерапевтические вмешательства будут проводиться одним физиотерапевтом, специально обученным методам обучения и лечения, использованным в исследовании.[15-17]

Дополнительный кислород будет использоваться для всех прогулок под наблюдением/помощью, если сатурация кислорода в состоянии покоя <92%. Если у пациентов наблюдается синусовая тахикардия (определяемая как > 120 ударов в минуту в состоянии покоя) без нарушений гемодинамики, упражнения будут выполняться в «комфортном» темпе, а не в «умеренном» или «несколько сильном» уровне воспринимаемой нагрузки. Пациентам будет рекомендовано не заниматься ходьбой вне сеансов физиотерапии.

Всем пациентам будет проведена оценка результатов, включая кардиопульмональный нагрузочный тест, 6-минутную ходьбу, качество жизни и гемореологический профиль при исходной нагрузке и после нее (рис. 1).