Eficacia del entrenamiento temprano a corto plazo sobre la trombogénesis en pacientes después de una cirugía de derivación coronaria

Introducción

Las pautas del American College of Cardiology/American Heart Association sugirieron que se debe ofrecer rehabilitación cardíaca (RC) a todos los pacientes elegibles después de una cirugía de derivación coronaria (CABG).[1] Sin embargo, el uso de CR en Estados Unidos es relativamente bajo entre los beneficiarios de Medicare a pesar de la evidencia convincente de sus beneficios y recomendaciones para su uso por parte de organizaciones profesionales.[2] Esta negligencia también es evidente en Taiwán. Los inconvenientes de tráfico y la indisponibilidad debido a las horas de trabajo son las causas comunes. Hay maneras de reparar esta situación. Uno de ellos es desarrollar un programa de RC temprano, intensivo y de corta duración. La investigación actual adoptará un entrenamiento temprano, intensivo y supervisado para pacientes masculinos después de CABG electiva debido a un infarto de miocardio antiguo y/o angina de pecho.

Los metanálisis de ensayos controlados aleatorios han demostrado consistentemente que la participación en programas de CR mejora los resultados de mortalidad y morbilidad. También beneficia la salud cardiopulmonar, la calidad de vida, el perfil de lípidos, etc.[3] No obstante, la investigación sobre su efecto sobre el equilibrio de la trombogénesis en reposo o en respuesta al ejercicio vigoroso es incompleta o controvertida.

Estudios previos encontraron que el esfuerzo físico agudo puede desencadenar un síndrome coronario agudo. El riesgo relativo de eventos cardíacos fue de 2 a 6 veces mayor durante el esfuerzo físico extenuante (>6 MET) en comparación con actividades de intensidad leve a moderada en pacientes cardíacos.[4] Una de las posibles explicaciones de esto es que el esfuerzo físico agudo puede cambiar de forma aguda el entorno hemostático a favor de una mayor coagulación y activación de las plaquetas.[5] La evidencia disponible sugiere que el ejercicio extenuante, tanto en sujetos sanos como en diversos estados de enfermedades cardiovasculares, está asociado con la activación de las plaquetas y la coagulación de la sangre, lo que lleva a un estado protrombótico o de hipercoagulabilidad.[6, 7] La ​​aspirina es ineficaz para atenuar el aumento de la agregación plaquetaria y la activación inducida por el ejercicio.[8]

El ejercicio físico regular se relaciona con un riesgo general reducido de paro cardíaco primario.[4] D Wosornu et al. mostró que un programa de entrenamiento aeróbico de tres meses (3 sesiones por semana) disminuyó la concentración de fibrinógeno en reposo.[9] Un metanálisis mostró que una intervención de ejercicio durante 2 semanas se asocia con una actividad inflamatoria reducida en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC). La proteína C reactiva y el fibrinógeno han proporcionado la evidencia más sólida.[10] La activación de las plaquetas por el ejercicio extenuante se ha estudiado en 12 individuos físicamente activos y 12 sedentarios antes y después de una prueba de ejercicio estandarizada en cinta rodante. Entre los sujetos sedentarios, el ejercicio provocó un aumento de la activación y reactividad de las plaquetas. Por el contrario, en sujetos físicamente activos, el ejercicio no logró inducir una alteración en el estado de activación de las plaquetas.[11] Nuestro estudio anterior identificó que el entrenamiento físico de intensidad moderada (60 % del consumo máximo de oxígeno durante 30 minutos por día, 5 días a la semana durante 8 semanas) redujo la agregación plaquetaria inducida por el ejercicio en reposo y extenuante y la adhesión plaquetaria bajo flujo de cizallamiento en hombres sanos,[ 12], que estuvieron acompañados de una disminución de la unión del vWF a las plaquetas y de la expresión de la selectina P en las plaquetas.[13] En consecuencia, nuestra principal pregunta de investigación es si el programa de CR a corto plazo en la investigación actual mejora el desequilibrio hemostático en reposo y la activación de plaquetas y coagulación en el ejercicio de estrés máximo.

Este es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Sesenta hombres que están programados para recibir CABG electiva en el Hospital Chang Gung Memorial en Linkuo se inscribirán en el estudio. Serán aleatorizados en dos grupos: entrenamiento intensivo (IT) y rehabilitación habitual (UR). Los participantes en el grupo de TI recibirán educación, ejercicios de reacondicionamiento y entrenamiento aeróbico intensivo temprano a intensidad moderada después de la CABG. Se realizará una prueba de esfuerzo submáxima por prescripción médica. Recibirán dos sesiones de entrenamiento por día y al menos 22 sesiones en total. El grupo CR recibirá el programa habitual de CR. Después de la intervención, el participante recibirá una prueba de esfuerzo máximo. Además, se recopilarán antes y después de la rehabilitación la prueba de la marcha de seis minutos, la calidad de vida genérica y específica de la enfermedad. Se reclutarán como grupo de control otros 20 participantes sanos, no sedentarios, de la misma edad y sin entrenamiento.

Se tomarán muestras de sangre venosa tres veces (antes y después de la rehabilitación y la prueba de esfuerzo máximo) para la evaluación de la activación plaquetaria mediante citómetro de flujo y el perfil hemorreológico mediante analizador de coagulación. Se analizarán el volumen plaquetario medio y los marcadores de activación plaquetaria (CD62P%G, CD63%G, CD40L%G unido a plaquetas). Se cuantificarán varios factores de coagulación y fibrinólisis, incluidos PT, aPTT, fibrinógeno, tiempo de trombina, FVIII:C, antitrombina, plasminógeno, antiplasmina, anti-Xa y generación de trombina, dímero D, vWF, etc.

Presumimos que este programa de entrenamiento mejorará el estado protrombótico y atenuará la reactividad plaquetaria y la coagulación inducidas por el ejercicio extenuante en pacientes después de CABG. Con suerte, esta investigación clínica establecerá un modelo temprano de rehabilitación a corto plazo después de CABG y su eficacia para el uso clínico.

Metodología

Participantes Se realizará un estudio prospectivo dentro de la Sala Cardiovascular del Hospital Memorial Chang Gung, Linkuo. El criterio de inclusión es CAD diagnosticada y programada para recibir CABG electiva. Se invitará a los pacientes en espera de CABG electiva por primera vez a participar en el estudio y se inscribirán después de dar su consentimiento informado por escrito. Sesenta pacientes serán inscritos. Los criterios de exclusión son deterioro musculoesquelético o neurológico que impida realizar la evaluación de ciclismo y caminata, fibrilación auricular, recibir terapia anticoagulante, incapacidad para completar cuestionarios, cirugía concomitante planificada y un estado clínico que requiera CABG emergente. Se reclutarán como grupo de control 20 sujetos sanos no sedentarios, de la misma edad y sin enfermedades cardiovasculares. El estilo de vida no sedentario se define como caminar más de 25 minutos en promedio por día según las Encuestas Nacionales de Salud de la Población de Canadá. [14]

Aleatorización Los pacientes serán asignados al azar a dos grupos de tratamiento (consulte la Tabla 1 a continuación) luego de la evaluación de la elegibilidad del estudio pero antes de la evaluación inicial de fisioterapia. La aleatorización se realizará mediante un generador de números aleatorios en función de su número de historia clínica. Treinta pacientes serán asignados para recibir rehabilitación habitual (UR); 30 al entrenamiento intensivo (IT).

Protocolo de intervención Las intervenciones de fisioterapia recibidas por los dos grupos de estudio se documentan en la Tabla 1. El grupo TI recibirá fisioterapia dos veces al día con mayor duración y mayor intensidad. Después del día 5 del postoperatorio, la intensidad del entrenamiento se prescribirá en el umbral anaeróbico ventilatorio (VAT) basado en la prueba de ejercicio submáxima en la que el punto final es supra-VAT. Todas las intervenciones de fisioterapia serán realizadas por un fisioterapeuta, específicamente capacitado en los métodos de educación y tratamiento utilizados en el estudio.[15-17]

Se utilizará oxígeno suplementario para todas las caminatas supervisadas/asistidas si la saturación de oxígeno en reposo es <92 %. Si los pacientes están en taquicardia sinusal (definida como >120 latidos/min en reposo) sin compromiso hemodinámico, el ejercicio se realizará a un ritmo "cómodo" en lugar de un nivel de esfuerzo percibido "moderado" o "algo fuerte". Se aconsejará a los pacientes que no realicen entrenamiento para caminar fuera de las sesiones de fisioterapia.

Todos los pacientes recibirán una evaluación de los resultados, incluida la prueba de ejercicio cardiopulmonar, la caminata de 6 minutos, la calidad de vida y el perfil hemorreológico basal y después del ejercicio extenuante (Figura 1).