Účinnost časného krátkodobého školení o trombogenezi u pacientů po operaci koronárního bypassu

Úvod

Směrnice American College of Cardiology/American Heart Association navrhovaly, aby všem způsobilým pacientům po operaci koronárního bypassu (CABG) byla nabídnuta srdeční rehabilitace (CR)[1]. Nicméně, užívání CR v Americe je relativně nízké mezi příjemci Medicare navzdory přesvědčivým důkazům o jeho přínosech a doporučením pro jeho použití profesionálními organizacemi.[2] Toto zanedbávání je také evidentní na Tchaj-wanu. Častými příčinami jsou dopravní nepříjemnosti a nedostupnost z důvodu pracovní doby. Existují způsoby, jak tuto situaci napravit. Jedním z nich je vyvinout raný, intenzivní a krátkodobý program CR. Současný výzkum zavede časný, intenzivní a kontrolovaný trénink pro pacienty mužského pohlaví po elektivním CABG kvůli starému infarktu myokardu a/nebo angině pectoris.

Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií soustavně prokazují, že účast v programech CR zlepšuje výsledky mortality a morbidity. Prospívá také kardiopulmonální zdatnosti, kvalitě života, lipidovému profilu atd.[3] Nicméně výzkum týkající se jeho vlivu na rovnováhu trombogeneze v klidu nebo v reakci na intenzivní cvičení je buď neúplný nebo kontroverzní.

Předchozí studie zjistily, že akutní fyzická námaha může vyvolat akutní koronární syndrom. Relativní riziko srdečních příhod bylo 2–6krát vyšší při namáhavé fyzické námaze (>6 MET) ve srovnání s aktivitami mírné až střední intenzity u kardiaků.[4] Jedním z možných vysvětlení je, že akutní fyzická námaha může akutně změnit hemostatické prostředí ve prospěch zvýšené koagulace a aktivace krevních destiček.[5] Dostupné důkazy naznačují, že namáhavé cvičení, a to jak u zdravých jedinců, tak u různých kardiovaskulárních onemocnění, je spojeno s aktivací krevních destiček a koagulací krve, což vede k protrombotickému nebo hyperkoagulačnímu stavu.[6] 7] Aspirin je neúčinný při zmírňování zvýšené agregace krevních destiček a aktivace vyvolané cvičením.[8]

Pravidelné fyzické cvičení je spojeno s celkovým snížením rizika primární srdeční zástavy.[4] D Wosornu a kol. ukázaly, že tříměsíční aerobní tréninkový program (3 sezení týdně) snížil klidovou koncentraci fibrinogenu.[9] Metaanalýza ukázala, že cvičební intervence trvající 2 týdny je spojena se sníženou zánětlivou aktivitou u pacientů s onemocněním koronárních tepen (CAD). Nejsilnější důkazy poskytly C-reaktivní protein a fibrinogen.[10] Aktivace krevních destiček namáhavým cvičením byla studována u 12 fyzicky aktivních a 12 sedavých jedinců před a po standardizovaném zátěžovém testu na běžícím pásu. U sedavých jedinců cvičení způsobilo zvýšení aktivace a reaktivity krevních destiček. Naproti tomu u fyzicky aktivních jedinců cvičení nedokázalo vyvolat změnu stavu aktivace krevních destiček.[11] Naše předchozí studie zjistila, že cvičební trénink střední intenzity (60 % maximální spotřeba kyslíku po dobu 30 minut denně, 5 dní/týden po dobu 8 týdnů) snížil u zdravých mužů agregaci krevních destiček a adhezi krevních destiček způsobenou klidovým a namáhavým cvičením při smykovém toku,[ 12], které byly doprovázeny sníženou vazbou vWF na krevní destičky a expresí P-selektinu na krevních destičkách.[13] Naší hlavní výzkumnou otázkou tedy je, zda krátkodobý program CR v současném výzkumu zlepšuje hemostatickou nerovnováhu v klidu a aktivaci trombocytů a koagulace při maximální zátěžové zátěži.

Jedná se o prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii. Do studie bude zařazeno 60 mužů, kteří jsou naplánováni na volitelnou CABG v nemocnici Chang Gung Memorial Hospital v Linkuo. Budou randomizováni do dvou skupin: intenzivní trénink (IT) a obvyklá rehabilitace (UR). Účastníci IT skupiny získají po CABG vzdělávání, rekondiční cvičení a raný intenzivní aerobní trénink ve střední intenzitě. Na předpis bude proveden submaximální zátěžový test. Absolvují dva tréninky denně a celkem minimálně 22 tréninků. Skupina ČR obdrží obvyklý program ČR. Po intervenci obdrží účastník maximální zátěžový test. Kromě toho bude před a po rehabilitaci shromážděn šestiminutový test chůze, generická a pro onemocnění specifická kvalita života. Jako kontrolní skupina bude přijato dalších 20 zdravých účastníků odpovídajícího věku, nesedavých bez školení.

Žilní krev bude odebrána třikrát (před a po rehabilitaci a maximální zátěžovém testu) pro posouzení aktivace krevních destiček průtokovým cytometrem a hemoreologického profilu koagulačním analyzátorem. Bude analyzován průměrný objem destiček a markery aktivace destiček (CD62P%G, CD63%G, CD40L%G vázaný na destičky). Budou kvantifikovány různé koagulační a fibrinolytické faktory včetně PT, aPTT, fibrinogenu, trombinového času, FVIII:C, antitrombinu, plazminogenu, antiplazminu, anti-Xa a tvorby trombinu, D-dimeru, vWF atd.

Předpokládali jsme, že tento tréninkový program zlepší protrombotický stav a ztlumí reaktivitu a koagulaci krevních destiček navozenou namáhavým cvičením u pacientů po CABG. Doufejme, že tento klinický výzkum vytvoří časný model krátkodobé rehabilitace po CABG a jeho účinnosti pro klinické použití.

Metodologie

Účastníci Prospektivní studie bude provedena na kardiovaskulárním oddělení nemocnice Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. Kritériem pro zařazení je diagnostika ICHS a plánovaná elektivní CABG. Pacienti, kteří čekají na první elektivní CABG, budou pozváni k účasti ve studii a zapsáni po udělení písemného informovaného souhlasu. Zapsáno bude šedesát pacientů. Kritéria pro vyloučení jsou muskuloskeletální nebo neurologické postižení vylučující hodnocení jízdy na kole a chůzi, fibrilace síní, antikoagulační léčba, neschopnost vyplnit dotazníky, plánovaná souběžná operace a klinický stav, který vyžaduje akutní CABG. Jako kontrolní skupina bude přijato dalších 20 nesedavých zdravých jedinců stejného věku bez kardiovaskulárního onemocnění. Nesedavý životní styl je definován jako chůze v průměru více než 25 minut denně podle National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomizace Pacienti budou randomizováni do dvou léčebných skupin (viz tabulka 1 níže) po posouzení vhodnosti pro studii, ale před počátečním posouzením fyzioterapie. Randomizace bude provedena pomocí generátoru náhodných čísel na základě jejich čísla zdravotní tabulky. Třicet pacientů bude přiděleno na obvyklou rehabilitaci (UR); 30 na intenzivní školení (IT).

Protokol intervence Fyzioterapeutické intervence přijaté dvěma studijními skupinami jsou dokumentovány v tabulce 1. IT skupina bude dostávat fyzioterapii dvakrát denně s delší dobou trvání a vyšší intenzitou. Po 5. pooperačním dni bude intenzita tréninku předepsána na ventilačním anaerobním prahu (VAT) na základě submaximálního zátěžového testu, ve kterém je koncovým bodem supra-VAT. Všechny fyzioterapeutické intervence bude provádět jeden fyzioterapeut, speciálně vyškolený v edukačních a léčebných metodách používaných ve studii.[15-17]

Pokud je klidová saturace kyslíkem < 92 %, bude při všech chůzích pod dohledem/asistencí používán doplňkový kyslík. Pokud jsou pacienti v sinusové tachykardii (definované jako > 120 tepů/min v klidu) bez hemodynamického kompromisu, cvičení bude prováděno „pohodlným“ tempem spíše než „střední“ nebo „poněkud silnou“ úrovní vnímané námahy. Pacientům bude doporučeno, aby necvičili chůzi mimo fyzioterapeutické sezení.

Všichni pacienti obdrží hodnocení výsledků včetně kardiopulmonálního zátěžového testu, 6minutové chůze, kvality života a hemoreologického profilu při bazálním a po namáhavém cvičení (obrázek 1).