Varhaisen lyhytaikaisen koulutuksen tehokkuus trombogeneesiin potilailla sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen

Johdanto

American College of Cardiology/American Heart Associationin ohjeissa ehdotettiin, että sydämen kuntoutus (CR) tulisi tarjota kaikille kelvollisille potilaille sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen.[1] CR:n käyttö Amerikassa on kuitenkin suhteellisen vähäistä Medicaren edunsaajien keskuudessa huolimatta vakuuttavista todisteista sen eduista ja suosituksista sen käyttöön ammattijärjestöissä.[2] Tämä laiminlyönti näkyy myös Taiwanissa. Yleisimpiä syitä ovat liikenteen haitat ja työajoista johtuva epäkäytettävyys. On olemassa tapoja korjata tämä tilanne. Yksi niistä on varhaisen, intensiivisen ja lyhyen aikavälin CR-ohjelman kehittäminen. Tässä tutkimuksessa otetaan käyttöön varhainen, intensiivinen ja valvottu koulutus miespotilaille, jotka ovat seuranneet elektiivistä CABG:tä vanhan sydäninfarktin ja/tai angina pectoriksen vuoksi.

Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysit ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että osallistuminen CR-ohjelmiin parantaa kuolleisuutta ja sairastuvuutta. Se hyödyttää myös kardiopulmonaalista kuntoa, elämänlaatua, lipidiprofiilia jne.[3] Siitä huolimatta tutkimus sen vaikutuksesta trombogeneesin tasapainoon levossa tai vasteena voimakkaaseen harjoitteluun on joko epätäydellinen tai kiistanalainen.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että akuutti fyysinen rasitus voi laukaista akuutin sepelvaltimooireyhtymän. Suhteellinen riski sydäntapahtumiin oli 2–6 kertaa suurempi raskaan fyysisen rasituksen aikana (> 6 MET) verrattuna sydänpotilaiden lievään tai kohtalaiseen rasitukseen.[4] Yksi mahdollisista selityksistä tälle on, että akuutti fyysinen rasitus voi muuttaa äkillisesti hemostaattista ympäristöä lisääntyneen koagulaation ja verihiutaleiden aktivoitumisen hyväksi.[5] Saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että rasittava harjoittelu sekä terveillä henkilöillä että erilaisissa sydän- ja verisuonitautitiloissa liittyy verihiutaleiden aktivoitumiseen ja veren hyytymiseen, mikä johtaa protromboottiseen tai hyperkoaguloituvaan tilaan.[6, 7] Aspiriini on tehoton vaimentamaan rasituksen aiheuttamaa lisääntynyttä verihiutaleiden aggregaatiota ja aktivaatiota.[8]

Säännöllinen fyysinen harjoittelu on yhteydessä ensisijaisen sydämenpysähdyksen yleiseen pienempään riskiin.[4] D Wosornu et ai. osoitti, että kolmen kuukauden aerobinen harjoitteluohjelma (3 harjoitusta viikossa) alensi lepotilan fibrinogeenipitoisuutta.[9] Meta-analyysi osoitti, että yli 2 viikon harjoitustoimenpiteet liittyvät heikentyneeseen tulehdusaktiivisuuteen potilailla, joilla on sepelvaltimotauti (CAD). C-reaktiivinen proteiini ja fibrinogeeni ovat tuottaneet vahvimmat todisteet.[10] Verihiutaleiden aktivaatiota rasittavalla harjoituksella on tutkittu 12 fyysisesti aktiivisella ja 12:lla istuvaa henkilöä ennen ja jälkeen standardoidun juoksumatolla suoritetun rasitustestin. Istuvien henkilöiden joukossa liikunta lisäsi verihiutaleiden aktivaatiota ja reaktiivisuutta. Sitä vastoin fyysisesti aktiivisilla koehenkilöillä liikunta ei aiheuttanut muutoksia verihiutaleiden aktivaatiotilassa.[11] Edellisessä tutkimuksessamme havaittiin, että kohtalaisen intensiteetin harjoittelu (60 % maksimaalinen hapenkulutus 30 minuuttia päivässä, 5 päivää viikossa 8 viikon ajan) vähensi lepoa ja raskasta rasitusta aiheuttamaa verihiutaleiden aggregaatiota ja verihiutaleiden adheesiota leikkausvirtauksen alaisena terveillä miehillä,[ 12], joihin liittyi vWF:n vähentynyt sitoutuminen verihiutaleisiin ja P-selektiinin ilmentyminen verihiutaleissa.[13] Näin ollen pääasiallinen tutkimuskysymyksemme on, parantaako lyhytkestoinen CR-ohjelma tässä tutkimuksessa hemostaattista epätasapainoa levossa sekä verihiutaleiden ja hyytymisen aktivaatiota maksimaalisessa rasituskunnossa.

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimukseen otetaan mukaan 60 miestä, joille on määrä saada valinnainen CABG Chang Gung Memorial Hospitalissa Linkuossa. He satunnaistetaan kahteen ryhmään: intensiiviharjoittelu (IT) ja normaali kuntoutus (UR). IT-ryhmän osallistujat saavat CABG:n jälkeen koulutusta, kuntouttavaa harjoitusta ja varhaista intensiivistä aerobista harjoittelua kohtalaisella intensiteetillä. Submaksimaalinen rasitustesti suoritetaan reseptiä varten. He saavat kaksi koulutusta päivässä ja yhteensä vähintään 22 harjoitusta. CR-ryhmä saa normaalin CR-ohjelman. Intervention jälkeen osallistuja saa maksimaalisen rasitustestin. Lisäksi kerätään kuuden minuutin kävelytesti, geneerinen ja sairauskohtainen elämänlaatu ennen kuntoutusta ja sen jälkeen. Verrokkiryhmäksi rekrytoidaan lisää 20 samanikäistä, ei-istumatonta tervettä osallistujaa ilman koulutusta.

Laskimoverinäytteet otetaan kolme kertaa (ennen kuntoutuksen ja maksimirasitustestin jälkeen ja jälkeen) verihiutaleiden aktivaation arvioimiseksi virtaussytometrillä ja hemorheologisen profiilin arvioimiseksi hyytymisanalysaattorilla. Keskimääräinen verihiutaleiden tilavuus ja verihiutaleiden aktivaatiomarkkerit (verihiutaleihin sitoutunut CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) analysoidaan. Erilaisia ​​hyytymis- ja fibrinolyysitekijöitä kvantifioidaan, mukaan lukien PT, aPTT, fibrinogeeni, trombiiniaika, FVIII:C, antitrombiini, plasminogeeni, antiplasmiini, anti-Xa ja trombiinin muodostuminen, D-dimeeri, vWF jne.

Oletimme, että tämä harjoitusohjelma parantaa protrombottista tilaa ja heikentää verihiutaleiden reaktiivisuutta ja kovan rasituksen aiheuttamaa koagulaatiota potilailla CABG:n jälkeen. Toivottavasti tämä kliininen tutkimus vahvistaa varhaisen lyhyen aikavälin kuntoutusmallin CABG:n ja sen tehokkuuden kliinisen käytön jälkeen.

Metodologia

Osallistujat Prospektiivinen tutkimus suoritetaan Chang Gung Memorial Hospitalin sydänosastolla Linkuossa. Sisällytämiskriteerinä diagnosoidaan sepelvaltimotauti ja suunnitellaan elektiivinen CABG. Potilaat, jotka odottavat ensimmäistä kertaa valittavaa CABG:tä, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen, ja ne otetaan mukaan saatuaan kirjallisen suostumuksen. Mukaan otetaan 60 potilasta. Poissulkemiskriteereinä ovat tuki- ja liikuntaelinten tai neurologiset vammat, jotka estävät pyöräilyn ja kävelyn arvioinnin, eteisvärinä, antikoagulanttihoidon saaminen, kyvyttömyys täyttää kyselylomakkeet, suunniteltu samanaikainen leikkaus ja kliininen tila, joka edellyttää äkillistä CABG:tä. Verrokkiryhmäksi otetaan lisää 20 ei-istuvaa, saman ikäistä tervettä henkilöä, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksia. Kanadan kansallisen väestön terveyskyselyn mukaan ei-istuva elämäntapa määritellään kävelyksi keskimäärin yli 25 minuuttia päivässä. [14]

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan kahteen hoitoryhmään (katso taulukko 1 alla) tutkimukseen soveltuvuuden arvioinnin jälkeen, mutta ennen fysioterapian alkuarviointia. Satunnaistaminen suoritetaan satunnaislukugeneraattorin avulla heidän lääketieteellisen kartan numeron perusteella. Kolmekymmentä potilasta jaetaan tavalliseen kuntoutukseen (UR). 30 intensiiviseen koulutukseen (IT).

Interventioprotokolla Kahden tutkimusryhmän saamat fysioterapiatoimenpiteet on dokumentoitu taulukossa 1. IT-ryhmä saa fysioterapiaa kahdesti päivässä pidempään ja korkeammalla teholla. Leikkauksen jälkeisen 5. päivän jälkeen harjoittelun intensiteetti määrätään anaerobisella ventilaatiokynnyksellä (VAT) submaksimaalisen rasitustestin perusteella, jossa loppupiste on ALV:n yläpuolella. Kaikki fysioterapiatoimenpiteet suorittaa yksi fysioterapeutti, joka on erityisesti koulutettu tutkimuksessa käytettyihin koulutus- ja hoitomenetelmiin.[15-17]

Lisähappea käytetään kaikissa ohjatuissa/avustetuissa kävelyissä, jos lepohappisaturaatio on <92 %. Jos potilaalla on sinustakykardia (määritelty >120 lyöntiä/min levossa) ilman hemodynaamisia kompromisseja, harjoittelua suoritetaan "mukavassa" tahdissa mieluummin kuin "kohtalaisen" tai "jokseenkin voimakkaan" koetun rasituksen tasolla. Potilaita neuvotaan olemaan tekemättä kävelytreeniä fysioterapian ulkopuolella.

Kaikki potilaat saavat tulosarvioinnin, joka sisältää kardiopulmonaalisen rasitustestin, 6 minuutin kävelyn, elämänlaadun ja hemorheologisen profiilin perus- ja rasittavan rasituksen jälkeen (kuva 1).