Effekten av tidig korttidsträning om trombogenes hos patienter efter koronar bypass-kirurgi

Introduktion

Riktlinjerna från American College of Cardiology/American Heart Association föreslog att hjärtrehabilitering (CR) skulle erbjudas alla berättigade patienter efter kranskärlsbypasskirurgi (CABG).[1] Men CR-användningen i Amerika är relativt låg bland Medicare-mottagare trots övertygande bevis på dess fördelar och rekommendationer för dess användning av professionella organisationer.[2] Denna försummelse är lika tydlig i Taiwan. Trafikbesvär och otillgänglighet på grund av arbetstid är de vanligaste orsakerna. Det finns sätt att laga den här situationen. En av dem är att utveckla ett tidigt, intensivt och kortsiktigt CR-program. Den aktuella utredningen kommer att anta en tidig, intensiv och övervakad träning för manliga patienter efter elektiv CABG på grund av gammal hjärtinfarkt och/eller angina pectoris.

Metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier har genomgående visat att deltagande i CR-program förbättrar dödlighet och sjuklighetsutfall. Det gynnar också kardiopulmonell kondition, livskvalitet, lipidprofil, etc.[3] Ändå är forskning om dess effekt på balansen av trombogenes i vila eller som svar på kraftig träning antingen ofullständig eller kontroversiell.

Tidigare studier har visat att akut fysisk ansträngning kan utlösa ett akut kranskärlssyndrom. Den relativa risken för hjärthändelser var 2-6 gånger högre under ansträngande fysisk ansträngning (>6 MET) jämfört med vid mild till måttlig intensitet hos hjärtpatienter.[4] En av de möjliga förklaringarna till detta är att akut fysisk ansträngning kan akut förändra den hemostatiska miljön till förmån för ökad koagulering och aktivering av blodplättar.[5] Tillgängliga bevis tyder på att ansträngande träning, både hos friska försökspersoner och vid olika hjärt-kärlsjukdomstillstånd, är associerad med aktivering av blodplättar och blodkoagulering, vilket leder till ett protrombotiskt eller hyperkoagulerbart tillstånd.[6, 7] Aspirin är ineffektivt för att dämpa förbättrad trombocytaggregation och aktivering inducerad av träning.[8]

Regelbunden fysisk träning är förknippad med totalt sett minskad risk för primärt hjärtstopp.[4] D Wosornu et al. visade att ett tre månader långt aerobt träningsprogram (3 pass per vecka) minskade vilokoncentrationen av fibrinogen.[9] En metaanalys visade att en träningsintervention över 2 veckor är associerad med minskad inflammatorisk aktivitet hos patienter med kranskärlssjukdom (CAD). C-reaktivt protein och fibrinogen har gett de starkaste bevisen.[10] Blodplättsaktivering genom ansträngande träning har studerats hos 12 fysiskt aktiva och 12 stillasittande personer före och efter ett standardiserat träningstest på löpbandet. Bland stillasittande försökspersoner orsakade träning en ökning av trombocytaktiveringen och reaktiviteten. I motsats till detta, hos fysiskt aktiva försökspersoner misslyckades träning med att inducera förändringar i blodplättsaktiveringstillståndet.[11] Vår tidigare studie identifierade att träningsträning med måttlig intensitet (60 % maximal syreförbrukning i 30 minuter per dag, 5 dagar/vecka i 8 veckor) minskade vila och ansträngande träningsinducerad trombocytaggregation och trombocytvidhäftning under skjuvflöde hos friska män,[ 12] som åtföljdes av minskad vWF-bindning till blodplättar och uttryck av P-selektin på blodplättar.[13] Följaktligen är vår huvudsakliga forskningsfråga att huruvida det kortsiktiga CR-programmet i den aktuella utredningen förbättrar hemostatisk obalans i vila och trombocyt- och koagulationsaktivering vid maximal stressträning.

Detta är en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Sextio män som är planerade att få elektiv CABG på Chang Gung Memorial Hospital i Linkuo kommer att skrivas in i studien. De kommer att randomiseras i två grupper: intensiv träning (IT) och vanlig rehabilitering (UR). Deltagarna i IT-gruppen kommer att få utbildning, rekonditionerande träning och tidig intensiv aerobic träning med måttlig intensitet efter CABG. Ett submaximalt ansträngningstest kommer att utföras mot recept. De kommer att få två träningspass per dag och minst 22 pass totalt. CR-gruppen kommer att få sedvanligt CR-program. Efter interventionen får deltagaren ett maximalt ansträngningstest. Dessutom kommer sex minuters promenadtest, generisk och sjukdomsspecifik livskvalitet att samlas in före och efter rehabilitering. Ytterligare 20 åldersmatchade, icke-sittande friska deltagare utan träning kommer att rekryteras som kontrollgrupp.

Venöst blod kommer att tas tre gånger (före och efter rehabilitering och maximalt stresstest) för bedömning av trombocytaktivering med flödescytometer och hemorheologisk profil med koagulationsanalysator. Genomsnittlig trombocytvolym och trombocytaktiveringsmarkörer (trombocytbundna CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) kommer att analyseras. Olika koagulations- och fibrinolysfaktorer kommer att kvantifieras inklusive PT, aPTT, fibrinogen, trombintid, FVIII:C, antitrombin, plasminogen, antiplasmin, anti-Xa och trombingenerering, D-Dimer, vWF etc.

Vi antog att detta träningsprogram kommer att förbättra det protrombotiska tillståndet och dämpa trombocytreaktivitet och koagulation inducerad av ansträngande träning hos patienter efter CABG. Förhoppningsvis kommer denna kliniska undersökning att etablera en tidig kortsiktig rehabiliteringsmodell som följer CABG och dess effektivitet för klinisk användning.

Metodik

Deltagare En prospektiv studie kommer att utföras på kardiovaskulära avdelningen på Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. Inklusionskriterierna diagnostiseras CAD och planeras att erhålla elektiv CABG. Patienter som väntar på första gången elektiv CABG kommer att bjudas in att delta i studien och registreras efter skriftligt informerat samtycke. Sextio patienter kommer att skrivas in. Uteslutningskriterier är muskuloskeletala eller neurologiska nedsättningar som utesluter bedömning av cykling och gång, förmaksflimmer, antikoagulationsbehandling, oförmåga att fylla i frågeformulär, planerad samtidig operation och ett kliniskt tillstånd som kräver akut CABG. Ytterligare 20 icke-sittande, åldersmatchade friska försökspersoner utan kardiovaskulär sjukdom kommer att rekryteras som kontrollgrupp. Icke-sittande livsstil definieras som att gå mer än 25 minuter i genomsnitt per dag enligt National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomisering Patienterna kommer att randomiseras till två behandlingsgrupper (se tabell 1 nedan) efter bedömning av studieberättigande men före initial sjukgymnastikbedömning. Randomisering kommer att utföras med hjälp av slumptalsgenerator baserat på deras medicinska kartnummer. Trettio patienter kommer att tilldelas vanlig rehabilitering (UR); 30 till intensiv träning (IT).

Interventionsprotokoll Sjukgymnastikinterventioner som de två studiegrupperna tagit emot finns dokumenterade i tabell 1. IT-gruppen kommer att få sjukgymnastik två gånger dagligen med längre varaktighet och högre intensitet. Efter postoperativ dag 5 kommer träningsintensiteten att ordineras vid ventilationsanaeroba tröskelvärden (VAT) baserat på det submaximala träningstestet där slutpunkten är supra-moms. Alla sjukgymnastiska insatser kommer att utföras av en sjukgymnast, särskilt utbildad i utbildning och behandlingsmetoder som används i studien.[15-17]

Kompletterande syrgas kommer att användas för alla övervakade/assisterade promenader om syremättnaden i vila är <92 %. Om patienter är i sinustakykardi (definierad som >120 slag/min i vila) utan hemodynamisk kompromiss, kommer träning att utföras i en "bekväm" takt snarare än med en "måttlig" eller "något stark" nivå av upplevd ansträngning. Patienter kommer att uppmanas att inte gå på gångträning utanför sjukgymnastiksessionerna.

Alla patienter kommer att få resultatbedömning inklusive kardiopulmonellt ansträngningstest, 6 minuters promenad, livskvalitet och hemorheologisk profil vid basal och efter ansträngande träning (Figur 1).