Effekten av tidlig korttidsopplæring i trombogenese hos pasienter etter koronar bypass-kirurgi

Introduksjon

American College of Cardiology/American Heart Associations retningslinjer foreslo at hjerterehabilitering (CR) bør tilbys til alle kvalifiserte pasienter etter koronar bypass-kirurgi (CABG).[1] Imidlertid er CR-bruken i Amerika relativt lav blant Medicare-mottakere til tross for overbevisende bevis på fordelene og anbefalinger for bruken av profesjonelle organisasjoner.[2] Denne forsømmelsen er også tydelig i Taiwan. Trafikkulemper og utilgjengelighet på grunn av arbeidstid er de vanlige årsakene. Det finnes måter å reparere denne situasjonen på. En av dem er å utvikle et tidlig, intensivt og kortsiktig CR-program. Den nåværende undersøkelsen vil ta i bruk en tidlig, intensiv og overvåket opplæring for mannlige pasienter etter elektiv CABG på grunn av gammelt hjerteinfarkt og/eller angina pectoris.

Metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier har konsekvent vist at deltakelse i CR-programmer forbedrer dødelighet og sykelighetsutfall. Det er også fordelaktig for kardiopulmonal kondisjon, livskvalitet, lipidprofil osv.[3] Ikke desto mindre er forskning angående dens effekt på balansen av trombogenese i hvile eller som svar på kraftig trening enten ufullstendig eller kontroversiell.

Tidligere studier har funnet at akutt fysisk anstrengelse kan utløse et akutt koronarsyndrom. Den relative risikoen for hjertehendelser var 2-6 ganger høyere under anstrengende fysisk anstrengelse (>6 MET) sammenlignet med under milde til moderate intensitetsaktiviteter hos hjertepasienter.[4] En av de mulige forklaringene på dette er at akutt fysisk anstrengelse kan endre det hemostatiske miljøet akutt til fordel for økt koagulasjon og aktivering av blodplater.[5] Tilgjengelig bevis tyder på at anstrengende trening, både hos friske personer og ved ulike hjerte- og karsykdomstilstander, er assosiert med aktivering av blodplater og blodkoagulasjon, noe som fører til en protrombotisk eller hyperkoagulerbar tilstand.[6, 7] Aspirin er ineffektivt for å dempe økt blodplateaggregering og aktivering indusert av trening.[8]

Regelmessig fysisk trening er assosiert med generell redusert risiko for primær hjertestans.[4] D Wosornu et al. viste at et tre-måneders aerobic treningsprogram (3 økter per uke) reduserte hvilefibrinogenkonsentrasjonen.[9] En meta-analyse viste at en treningsintervensjon over 2 uker er assosiert med redusert inflammatorisk aktivitet hos pasienter med koronararteriesykdom (CAD). C-reaktivt protein og fibrinogen har gitt de sterkeste bevisene. [10] Blodplateaktivering ved anstrengende trening er studert hos 12 fysisk aktive og 12 stillesittende personer før og etter en standardisert tredemølletreningstest. Blant stillesittende personer forårsaket trening en økning av blodplateaktiveringen og -reaktiviteten. I kontrast til fysisk aktive forsøkspersoner klarte ikke trening å indusere endring i blodplateaktiveringstilstand.[11] Vår forrige studie identifiserte at treningstrening med moderat intensitet (60 % maksimalt oksygenforbruk i 30 minutter per dag, 5 dager i uken i 8 uker) reduserte hvile og anstrengende treningsindusert blodplateaggregering og blodplateadhesjon under skjærflyt hos friske menn,[ 12] som ble ledsaget av redusert vWF-binding til blodplater og ekspresjon av P-selektin på blodplater. [13] Følgelig er vårt hovedforskningsspørsmål at om det kortsiktige CR-programmet i den nåværende undersøkelsen forbedrer hemostatisk ubalanse i hvile og blodplate- og koagulasjonsaktivering ved maksimal stresstrening.

Dette er en prospektiv randomisert kontrollert studie. Seksti menn som er planlagt å motta elektiv CABG i Chang Gung Memorial Hospital på Linkuo vil bli registrert i studien. De vil bli randomisert i to grupper: intensiv trening (IT) og vanlig rehabilitering (UR). Deltakere i IT-gruppen vil få opplæring, rekondisjoneringstrening og tidlig intensiv aerobic trening med moderat intensitet etter CABG. En submaksimal treningstest vil bli utført for resept. De vil få to treningsøkter per dag og minst 22 økter totalt. CR-gruppen vil motta vanlig CR-program. Etter intervensjon vil deltakeren motta en maksimal treningstest. I tillegg skal det samles inn seks minutters gangetest, generisk og sykdomsspesifikk livskvalitet før og etter rehabilitering. Ytterligere 20 alderstilpassede, ikke-sittende friske deltakere uten trening vil bli rekruttert som kontrollgruppe.

Venøst ​​blod vil bli tatt tre ganger (før og etter rehabilitering og maksimal stresstest) for vurdering av blodplateaktivering med flowcytometer og hemorheologisk profil ved koagulasjonsanalysator. Gjennomsnittlig blodplatevolum og blodplateaktiveringsmarkører (blodplatebundet CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) vil bli analysert. Ulike koagulasjons- og fibrinolysefaktorer vil bli kvantifisert inkludert PT, aPTT, fibrinogen, trombintid, FVIII:C, antitrombin, plasminogen, antiplasmin, anti-Xa og trombingenerering, D-Dimer, vWF etc.

Vi antok at dette treningsprogrammet vil forbedre den protrombotiske tilstanden og dempe blodplatereaktivitet og koagulasjon indusert av anstrengende trening hos pasienter etter CABG. Forhåpentligvis vil denne kliniske undersøkelsen etablere en tidlig kortsiktig rehabiliteringsmodell som følger CABG og dens effekt for klinisk bruk.

Metodikk

Deltakere En prospektiv studie vil bli utført i kardiovaskulær avdeling på Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. Inklusjonskriteriene er diagnostisert CAD og planlagt å motta elektiv CABG. Pasienter som venter på førstegangs elektiv CABG vil bli invitert til å delta i studien, og registreres etter å ha gitt skriftlig informert samtykke. Seksti pasienter vil bli registrert. Eksklusjonskriterier er muskel- og skjelettsvikt eller nevrologisk svekkelse som utelukker utførelse av sykling og gangvurdering, atrieflimmer, mottak av antikoagulasjonsbehandling, manglende evne til å fylle ut spørreskjemaer, planlagt samtidig kirurgi og en klinisk status som krever akutt CABG. Ytterligere 20 ikke-sittende, alderstilpassede friske forsøkspersoner uten kardiovaskulær sykdom vil bli rekruttert som kontrollgruppe. Ikke-sittende livsstil er definert som å gå mer enn 25 minutter i gjennomsnitt per dag i henhold til National Population Health Surveys of Canada. [14]

Randomisering Pasientene vil bli randomisert til to behandlingsgrupper (se tabell 1 nedenfor) etter vurdering av studiekvalifisering, men før innledende fysioterapivurdering. Randomisering vil bli utført ved hjelp av tilfeldig tallgenerator basert på deres medisinske kartnummer. Tretti pasienter vil bli tildelt vanlig rehabilitering (UR); 30 til intensiv opplæring (IT).

Intervensjonsprotokoll Fysioterapiintervensjoner mottatt av de to studiegruppene er dokumentert i tabell 1. IT-gruppen vil få fysioterapi to ganger daglig med lengre varighet og høyere intensitet. Etter postoperativ dag 5 vil treningsintensiteten foreskrives ved ventilatorisk anaerob terskel (VAT) basert på den submaksimale treningstesten der endepunktet er supra-VAT. Alle fysioterapiintervensjoner vil bli utført av én fysioterapeut, spesifikt opplært i utdanningen og behandlingsmetodene som brukes i studien.[15-17]

Supplerende oksygen vil bli brukt for alle veilede/assisterte turer hvis hvile oksygenmetninger er <92 %. Hvis pasienter er i sinustakykardi (definert som >120 slag/min i hvile) uten hemodynamisk kompromiss, vil treningen utføres i et "komfortabelt" tempo i stedet for med et "moderat" eller "noe sterkt" nivå av opplevd anstrengelse. Pasienter vil bli rådet til ikke å gå gangtrening utenom fysioterapiøkter.

Alle pasienter vil motta utfallsvurdering inkludert kardiopulmonal treningstest, 6-minutters gange, livskvalitet og hemorheologisk profil ved basal og etter anstrengende trening (Figur 1).