成人におけるケタミン投与中の創発反応の予防のための亜酸化窒素の吸入、パイロット研究

フェンタニル、ミダゾラム、プロポフォールなどの薬は、作用の発現が速く持続時間が短いため、鎮静処置や鎮痛処置のために救急部門で広く使用されています。 残念なことに、これらの薬剤はすべて呼吸抑制を引き起こす可能性があり、特に他の鎮静剤と​​併用したり、大量に投与したり、基礎に呼吸器疾患のある患者に投与したりすると.

ケタミン塩酸塩は、高次中枢が視覚、聴覚、または痛みを伴う刺激を知覚するのを防ぐ、皮質系と大脳辺縁系の間の解離を引き起こすフェンシクリジン誘導体です。 それは、迅速な開始と短い持続時間の作用を持ち、深い鎮静と鎮痛をもたらします。 ケタミンはまた、NOを補完する非競合的なNMDAアンタゴニストでもあります。 ただし、喉頭反射は維持され、呼吸抑制はまれです。 これらの特性により、ケタミンは、小児救急科の患者における処置鎮静および鎮痛のための非常に人気のある薬剤になっています。 残念なことに、成人患者に投与すると、覚醒不安、悪夢、幻覚、およびせん妄を頻繁に引き起こします。 これらの出現反応により、成人におけるケタミンの使用が制限されています。 これらの反応の発生率は、子供では約 7 ～ 10% です。 創発反応は、患者が分離した状態の産物である可能性があります。 したがって、ケタミン投与前に NO を補助的に使用して患者がよりリラックスしている場合、有害な出現反応が減少する可能性があります。

ジアゼパム、ロラゼパム、フェンタニル、ドロペリドールなどを含む多くの薬剤が使用されており、ケタミンの使用に関連する出現反応を軽減または防止するためにさまざまな成功を収めています. ジアゼパムとロラゼパムが最も成功していますが、それらを使用すると回復時間が長くなる可能性があり、救急部門の設定ではあまり望ましくありません. ミダゾラムは、成人でケタミンと同時に使用すると、覚醒反応の速度を低下させることが示されています。 ただし、すべてのベンゾジアゼピンと同様に、ミダゾラムの使用には呼吸抑制と低酸素症のわずかなリスクがあり、有害な呼吸イベントにつながる可能性があります.

吸入された亜酸化窒素は、ケタミンで治療されている成人の覚醒反応の予防に理想的な補助剤である可能性があります. 亜酸化窒素は無色のガスで、肺胞を横切って急速に拡散し、最小限の鎮静効果、迅速な誘導、および覚醒で鎮痛および不安解消を提供します。 亜酸化窒素は弱い鎮静剤であり、重大な鎮痛効果の可能性があります。 オピオイド受容体の活性化に伴う NMDA 受容体での非競合的アンタゴニスト活性は、その麻酔メカニズムに寄与します。 まれな有害事象があり、ほとんどの場合、骨髄神経障害および多発神経障害を引き起こす慢性または急性毒性の症例報告として引用されています。

亜酸化窒素は 2 世紀以上にわたって全身麻酔に使用されてきましたが、手術室の外での使用は、Tunstall が分娩中の鎮痛剤として亜酸化窒素/酸素混合物を導入したときに始まりました。 この開始以来、亜酸化窒素/酸素混合物は、歯科、胃腸処置、および子供の鎮静処置の分野で容易に使用されてきました. 亜酸化窒素は、多くの場合、50 ～ 70% の濃度で連続フローまたはオンデマンドで投与されます。

成人における単剤としての亜酸化窒素の好ましい有害事象プロファイルを説明する初期のデータがいくつかあります。 ヘネキン等。主要な有害心肺イベントなしで、亜酸化窒素の有効性を支持することが実証されました。 参加者の約 10% が軽度の胃腸および行動上の副作用 (例: 攪拌）。 研究参加者の 90% 以上が、再び亜酸化窒素を摂取すると述べています。 大規模な前向き試験では、Babl 等。 655 人中、深刻な有害事象 (胸痛や酸素飽和度低下など) を経験した患者は 2 人だけであることがわかりました。 どちらの患者も、より控えめな 50% 濃度と比較して、70% 亜酸化窒素を投与されていました。 さらに、亜酸化窒素の濃度が高くなると、軽度の有害事象（すなわち、嘔吐および激越）の発生率が増加しました。 カリマンら。は、長骨骨折後の鎮痛薬として亜酸化窒素と親フェンタニルを比較し、アヘン剤群と比較した場合、亜酸化窒素群では同様の疼痛スコアと疼痛スコアのより急速な減少を発見しました。

亜酸化窒素は、アヘン剤とベンゾジアゼピンを亜硝酸と継続的に組み合わせた研究を含め、子供の鎮静処置のための安全で効果的な薬剤であることが示されています. バートン等。裂傷修復中の子供の不安スコアに対する亜酸化窒素の有効性を研究する小規模なランダム化比較試験を実施しました。 彼らは、プラセボ群と比較して、亜酸化窒素を使用した群で有意な減少を発見しました. この発見は、ルーマンらによってさらに検証されました。 50% 連続フロー亜酸化窒素により、ミダゾラムや局所麻酔薬と比較して、苦痛や不安が軽減され、患者の満足度が向上します。 この研究では、亜酸化窒素に関連する主な有害事象は吐き気と嘔吐であるのに対し、ミダゾラム群には顕著な運動失調とめまいがあったことも示されました。 ミダゾラムと亜酸化窒素の組み合わせには、亜酸化窒素単独と比べて患者の満足度に関して明らかな利点はありませんでしたが、ミダゾラムが含まれていると有害事象が増加しました.

Evansらによって行われた研究。亜酸化窒素のいずれかを投与された小児と、骨折整復のためにプロメタジンと組み合わせて筋肉内メペリジンを投与された小児との間の処置の痛みと記憶は類似していたが、亜酸化窒素群では満足度が高まり、滞在期間が短縮された. セイスら。小児における鼻腔内フェンタニルの亜酸化窒素への追加は、亜酸化窒素単独と比較した場合、より深いレベルの鎮静をもたらすことを実証しました。しかし、重大な有害事象はありませんでした。

ケタミン投与中の亜酸化窒素の使用は、EDで鎮静された成人の覚醒反応を防ぐための理想的な組み合わせかもしれません. ケタミンと同様に、亜酸化窒素は優れた心臓呼吸プロファイルと、いくつかの鎮痛および抗不安特性を備えています。 鎮静処置に伴う不安と痛みは、処置自体に限定されませんが、患者が ED に入ってから処置の準備に費やされるまでの経過時間は重要であり、不安の増大につながり、覚醒反応を悪化させる可能性があります。大人で。 ケタミン投与前に亜酸化窒素を使用すると、これが緩和される場合があります。 ミダゾラムは、ケタミンで鎮静された成人の覚醒反応を軽減する効果が示されていますが、吸入された亜酸化窒素はミダゾラムと同等であり、心肺プロファイルが良好であると考えられます.

これは新しい概念であるため、成人のケタミン投与による50/50の亜酸化窒素/酸素投与の安全性と有効性を評価するためのパイロット研究が必要である.