Inhaleret dinitrogenoxid til forebyggelse af opståede reaktioner under ketaminadministration hos voksne, en pilotundersøgelse

Lægemidler som fentanyl, midazolam og propofol bruges i vid udstrækning på akutmodtagelser til procedureel sedation og analgesi, fordi de har en hurtig indtræden og kort virkningsvarighed. Desværre kan alle disse midler forårsage respirationsdepression, især når de kombineres med andre beroligende midler, administreres i store doser eller gives til patienter med underliggende luftvejssygdomme.

Ketaminhydrochlorid er et phencyclidinderivat, der forårsager dissociation mellem de kortikale og limbiske systemer, hvilket forhindrer de højere centre i at opfatte visuelle, auditive eller smertefulde stimuli. Det har en hurtig indtræden og kort virkningsvarighed og frembringer dyb sedation og analgesi. Ketamin er også en ikke-konkurrerende NMDA-antagonist, som komplementerer NO. Imidlertid opretholdes larynxreflekser, og respirationsdepression er sjælden. Disse egenskaber har gjort ketamin til et meget populært middel til procedurel sedation og analgesi hos pædiatriske skadestuepatienter. Desværre, når det gives til voksne patienter, forårsager det ofte fremkomstangst, mareridt, hallucinationer og delirium. Disse opståede reaktioner har begrænset brugen af ​​ketamin hos voksne. Forekomsten af ​​disse reaktioner er omkring 7-10 % hos børn. Emergensreaktioner kan være et produkt af den tilstand, hvor patienten bliver adskilt. Derfor, hvis patienten er mere afslappet før administration af ketamin gennem den supplerende brug af NO, kan uønskede fremkomstreaktioner reduceres.

En række midler, herunder diazepam, lorazepam, fentanyl, droperidol og andre, er blevet brugt med varierende succes for at reducere eller forhindre fremkomstreaktioner forbundet med ketaminbrug. Diazepam og lorazepam har været de mest succesrige, men deres brug kan forlænge restitutionstiden, hvilket gør dem mindre ønskværdige i akutmodtagelsesmiljøet. Midazolam har vist sig at sænke hastigheden af ​​fremkomstreaktioner, når det bruges samtidig med ketamin hos voksne. Men som alle benzodiazepiner er der en lille risiko for respirationsdepression og hypoxi ved brug af midazolam, hvilket kan føre til en uønsket respirationshændelse.

Inhaleret dinitrogenoxid kan være et ideelt supplement til forebyggelse af emergensreaktion hos voksne, der behandles med ketamin. Dinitrogenoxid er en farveløs gas, der diffunderer hurtigt over lungealveolerne, hvilket giver analgesi og anxiolyse med minimal beroligende virkning, hurtig induktion og fremkomst. Dinitrogenoxid er et svagt beroligende middel med potentiale for betydelige analgetiske virkninger. Ikke-kompetitiv antagonistaktivitet ved NMDA-receptoren sammen med aktivering af opioidreceptorer bidrager til dens anæstetiske mekanisme. Der er sjældne bivirkninger, oftest nævnt som case-rapporter om kronisk eller akut toksicitet, der forårsager myeloneuropatier og polyneuropatier.

Dinitrogenoxid har været brugt i generel anæstesi i over 2 århundreder, men dets brug uden for operationsstuen begyndte, da Tunstall introducerede dinitrogenoxid/ilt-blandingen som et smertestillende middel under fødslen. Siden denne begyndelse er lattergas/ilt-blandingen let blevet brugt inden for tandpleje, gastrointestinale procedurer og proceduremæssig sedation for børn. Dinitrogenoxid administreres ofte via kontinuerligt flow eller on-demand i en koncentration på 50-70%.

Der er nogle tidlige data, der beskriver en gunstig bivirkningsprofil med lattergas som et enkelt middel hos voksne. Hennequin et al. demonstreret støtte for effektiviteten af ​​lattergas uden større uønskede hjerte- og respiratoriske hændelser. Selvom cirka 10 % af deltagerne fik milde gastrointestinale og adfærdsmæssige bivirkninger (f.eks. agitation). Mere end 90% af undersøgelsens deltagere sagde, at de ville modtage lattergas igen. I et stort prospektivt forsøg har Babl et al. fandt, at der kun var 2 patienter ud af 655, som led af alvorlige bivirkninger (dvs. brystsmerter og iltdesaturation). Begge patienter havde fået 70 % lattergas sammenlignet med den mere konservative koncentration på 50 %. Derudover var der en øget forekomst af mindre uønskede hændelser (dvs. emesis og agitation) med den højere koncentration af dinitrogenoxid. Kariman et al. sammenlignede dinitrogenoxid versus parental fentanyl som et smertestillende middel efter langt knoglebrud og fandt lignende smertescore og et hurtigere fald i smertescore i lattergasgruppen sammenlignet med opiatgruppen.

Dinitrogenoxid har vist sig at være et sikkert og effektivt middel til procedurel sedation hos børn, herunder arbejde, der kontinuerligt har kombineret opiater og benzodiazepiner med dinitrogen. Burton et al. gennemførte et lille, randomiseret kontrolleret forsøg, der studerede effektiviteten af ​​dinitrogenoxid på angstscore hos børn under reparationer af flænger. De fandt et signifikant fald i gruppen, der brugte dinitrogenoxid sammenlignet med placebogruppen. Dette fund blev yderligere valideret af Luhmann et al. med 50 % kontinuert flow lattergas, hvilket resulterer i mindre angst og angst samt øget patienttilfredshed sammenlignet med midazolam eller topiske anæstetika. Undersøgelsen viste også, at den vigtigste uønskede hændelse forbundet med lattergas var kvalme og opkastning, mens midazolamgruppen havde betydelig ataksi og svimmelhed. Der var ingen påviselig fordel ved kombinationen af ​​midazolam og dinitrogenoxid med hensyn til patienttilfredshed versus dinitrogenoxid alene, men der var en stigning i bivirkninger, når midazolam blev inkluderet.

En undersøgelse udført af Evans et al. påvist, at smerten og hukommelsen af ​​proceduren mellem børn, der fik enten lattergas versus børn, der fik intramuskulær meperidin i kombination med promethazin til frakturreduktion, var ens, men der var øget tilfredshed og nedsat liggetid i dinitrogenoxid-gruppen. Seith et al. påvist, at tilsætning af intranasal fentanyl til dinitrogenoxid hos børn resulterede i dybere niveauer af sedation sammenlignet med dinitrogenoxid alene; der var dog ingen alvorlige bivirkninger.

Dinitrogenoxidbrug under ketaminadministration kan være en ideel kombination til forebyggelse af emergensreaktion hos voksne, der er bedøvet i ED. Ligesom ketamin har dinitrogenoxid en fremragende kardio-respiratorisk profil samt nogle smertestillende og anxiolytiske egenskaber. Angsten og smerten omkring procedurel sedation er ikke begrænset til selve proceduren, men den forløbne tid fra det tidspunkt, hvor patienten kommer ind på ED til den tid, der bruges som forberedelse til proceduren, kan være betydelig og føre til øget angst, hvilket kan forværre opståede reaktioner hos voksne. Brug af dinitrogenoxid før administration af ketamin kan afbøde dette. Mens midazolam har vist effektivitet til at reducere fremkomstreaktioner hos voksne, der er bedøvet med ketamin, mener vi, at inhaleret dinitrogenoxid kan svare til midazolam med en bedre kardio-respiratorisk profil.

Da dette er et nyt koncept, mener vi, at en pilotundersøgelse til evaluering af sikkerheden og effektiviteten af ​​50/50 lattergas/ilt administration med voksen ketamin administration er berettiget.