Inhalert lystgass for forebygging av oppstått reaksjon under ketaminadministrasjon hos voksne, en pilotstudie

Legemidler som fentanyl, midazolam og propofol er mye brukt på akuttmottak for prosedyremessig sedasjon og analgesi fordi de har en hurtig innsettende og kort virkningsvarighet. Dessverre kan alle disse midlene forårsake respirasjonsdepresjon, spesielt når de kombineres med andre beroligende midler, administrert i store doser eller gitt til pasienter med underliggende luftveissykdommer.

Ketaminhydroklorid er et fencyklidinderivat som forårsaker dissosiasjon mellom de kortikale og limbiske systemene og hindrer de høyere sentrene i å oppfatte visuelle, auditive eller smertefulle stimuli. Den har en rask innsettende og kort virkningsvarighet og gir dyp sedasjon og smertestillende. Ketamin er også en ikke-konkurrerende NMDA-antagonist, som komplementerer NO. Imidlertid opprettholdes larynxreflekser og respirasjonsdepresjon er sjelden. Disse egenskapene har gjort ketamin til et veldig populært middel for prosedyremessig sedasjon og analgesi hos pediatriske akuttmottakspasienter. Dessverre, når det gis til voksne pasienter, forårsaker det ofte fremvekst angst, mareritt, hallusinasjoner og delirium. Disse fremkomstreaksjonene har begrenset bruken av ketamin hos voksne. Forekomsten av disse reaksjonene er ca. 7-10 % hos barn. Emergence-reaksjoner kan være et produkt av tilstanden der pasienten blir adskilt. Derfor, hvis pasienten er mer avslappet før administrering av ketamin gjennom tilleggsbruk av NO, kan uønskede reaksjoner reduseres.

En rekke midler inkludert diazepam, lorazepam, fentanyl, droperidol og andre har blitt brukt med varierende suksess for å redusere eller forhindre fremvekst av reaksjoner forbundet med bruk av ketamin. Diazepam og lorazepam har vært de mest vellykkede, men bruken av dem kan forlenge restitusjonstiden, noe som gjør dem mindre ønskelige i akuttmottaket. Midazolam har vist seg å senke frekvensen av fremkomstreaksjoner når det brukes samtidig med ketamin hos voksne. Som alle benzodiazepiner er det imidlertid en liten risiko for respirasjonsdepresjon og hypoksi ved bruk av midazolam, noe som kan føre til en uønsket respirasjonshendelse.

Inhalert lystgass kan være et ideelt tillegg til forebygging av fremkomstreaksjoner hos voksne som behandles med ketamin. Lystgass er en fargeløs gass som diffunderer raskt over lungealveolene og gir analgesi og anxiolyse med minimale beroligende effekter, rask induksjon og fremkomst. Dinitrogenoksid er et svakt beroligende middel med potensial for betydelige smertestillende effekter. Ikke-konkurrerende antagonistaktivitet ved NMDA-reseptoren sammen med aktivering av opioidreseptorer bidrar til dens anestetiske mekanisme. Det er sjeldne uønskede hendelser, oftest omtalt som kasusrapporter om kronisk eller akutt toksisitet som forårsaker myeloneuropatier og polynevropatier.

Dinitrogenoksid har blitt brukt i generell anestesi i over 2 århundrer, men bruken utenfor operasjonssalen begynte da Tunstall introduserte lystgass/oksygenblandingen som et smertestillende middel under fødselen. Siden denne starten har lystgass/oksygenblandingen blitt brukt lett innen tannbehandling, gastrointestinale prosedyrer og prosedyremessig sedasjon for barn. Dinitrogenoksid administreres ofte via kontinuerlig strømning eller ved behov i en konsentrasjon på 50-70 %.

Det er noen tidlige data som beskriver en gunstig bivirkningsprofil med lystgass som enkeltmiddel hos voksne. Hennequin et al. demonstrert støtte for effekten av lystgass uten alvorlige uønskede kardiorespiratoriske hendelser. Selv om omtrent 10 % av deltakerne fikk milde gastrointestinale og atferdsmessige bivirkninger (f. opphisselse). Mer enn 90 % av studiedeltakerne sa at de ville få lystgass igjen. I en stor prospektiv rettssak, Babl et al. fant at det bare var 2 pasienter av 655 som led av alvorlige bivirkninger (dvs. brystsmerter og oksygendesaturasjon). Begge pasientene hadde fått 70 % lystgass sammenlignet med den mer konservative konsentrasjonen på 50 %. I tillegg var det en økt forekomst av mindre uønskede hendelser (dvs. brekninger og agitasjon) med høyere konsentrasjon av lystgass. Kariman et al. sammenlignet lystgass versus parental fentanyl som et smertestillende middel etter langt benbrudd og fant lignende smerteskår og en raskere reduksjon i smerteskåren i lystgassgruppen sammenlignet med opiatgruppen.

Dinitrogenoksid har vist seg å være et trygt og effektivt middel for prosedyremessig sedasjon hos barn, inkludert arbeid som har kombinert opiater og benzodiazepiner med lystgass kontinuerlig. Burton et al. gjennomførte en liten, randomisert kontrollert studie som studerte effektiviteten av lystgass på angstscore hos barn under reparasjoner av rifter. De fant en betydelig nedgang i gruppen som brukte lystgass sammenlignet med placebogruppen. Dette funnet ble ytterligere validert av Luhmann et al. med 50 % kontinuerlig strøm av lystgass som resulterer i mindre plager og angst samt økt pasienttilfredshet sammenlignet med midazolam eller aktuelle anestesimidler. Studien viste også at den viktigste bivirkningen assosiert med lystgass var kvalme og oppkast, mens midazolamgruppen hadde betydelig ataksi og svimmelhet. Det var ingen påviselig fordel med kombinasjonen av midazolam og lystgass med hensyn til pasienttilfredshet versus lystgass alene, men det var en økning i bivirkninger når midazolam ble inkludert.

En studie utført av Evans et al. viste at smerten og hukommelsen av prosedyren mellom barn som fikk enten lystgass versus barn som fikk intramuskulært meperidin i kombinasjon med prometazin for frakturreduksjon var lik, men det var økt tilfredshet og redusert liggetid i lystgassgruppen. Seith et al. viste at tilsetning av intranasal fentanyl til lystgass hos barn resulterte i dypere nivåer av sedasjon sammenlignet med lystgass alene; det var imidlertid ingen alvorlige bivirkninger.

Dinitrogenoksidbruk under ketaminadministrasjon kan være en ideell kombinasjon for å forhindre fremvekst av reaksjoner hos voksne som er bedøvet i ED. Som ketamin har lystgass en utmerket kardio-respiratorisk profil samt noen smertestillende og anxiolytiske egenskaper. Angsten og smerten rundt prosedyresedasjon er ikke begrenset til selve prosedyren, men tiden som går fra pasienten går inn på akuttmottaket til tiden som brukes som forberedelse til prosedyren kan være betydelig og føre til økt angst, noe som kan forverre fremkomstreaksjoner hos voksne. Bruk av lystgass før administrering av ketamin kan dempe dette. Mens midazolam har vist effekt for å redusere fremkomstreaksjoner hos voksne som er bedøvet med ketamin, tror vi at inhalert lystgass kan være ekvivalent med midazolam, med en bedre kardio-respiratorisk profil.

Siden dette er et nytt konsept, mener vi at en pilotstudie for å evaluere sikkerheten og effekten av 50/50 lystgass/oksygenadministrasjon med voksen ketaminadministrasjon er berettiget.