Óxido nitroso inalado para a prevenção da reação de emergência durante a administração de cetamina em adultos, um estudo piloto

Drogas como fentanil, midazolam e propofol são amplamente utilizadas em serviços de emergência para sedação e analgesia de procedimentos por apresentarem rápido início de ação e curta duração de ação. Infelizmente, todos esses agentes podem causar depressão respiratória, principalmente quando combinados com outros agentes sedativos, administrados em grandes doses ou administrados a pacientes com doenças respiratórias subjacentes.

O cloridrato de cetamina é um derivado da fenciclidina que provoca a dissociação entre os sistemas cortical e límbico impedindo que os centros superiores percebam estímulos visuais, auditivos ou dolorosos. Possui um rápido início de ação e curta duração de ação e produz profunda sedação e analgesia. A cetamina também é um antagonista NMDA não competitivo, que complementa o NO. No entanto, os reflexos laríngeos são mantidos e a depressão respiratória é rara. Essas propriedades tornaram a cetamina um agente muito popular para sedação e analgesia em pacientes pediátricos em departamentos de emergência. Infelizmente, quando administrado a pacientes adultos, frequentemente causa ansiedade de emergência, pesadelos, alucinações e delírios. Essas reações de emergência limitaram o uso de cetamina em adultos. A incidência dessas reações é de cerca de 7-10% em crianças. As reações de emergência podem ser um produto do estado em que o paciente se torna dissociado. Portanto, se o paciente estiver mais relaxado antes da administração de cetamina por meio do uso adjunto de NO, as reações adversas de emergência podem ser reduzidas.

Vários agentes, incluindo diazepam, lorazepam, fentanil, droperidol e outros, têm sido usados ​​com sucesso variável para reduzir ou prevenir reações de emergência associadas ao uso de cetamina. O diazepam e o lorazepam têm sido os mais bem-sucedidos, mas seu uso pode prolongar o tempo de recuperação, tornando-os menos desejáveis ​​no ambiente do departamento de emergência. Midazolam demonstrou diminuir a taxa de reação de emergência quando usado concomitantemente com cetamina em adultos. No entanto, como todos os benzodiazepínicos, há um pequeno risco de depressão respiratória e hipóxia com o uso de midazolam, o que pode levar a um evento respiratório adverso.

O óxido nitroso inalado pode ser um adjuvante ideal para a prevenção da reação de emergência em adultos tratados com cetamina. O óxido nitroso é um gás incolor que se difunde rapidamente pelos alvéolos pulmonares, proporcionando analgesia e ansiólise com efeitos sedativos mínimos, rápida indução e emergência. O óxido nitroso é um agente sedativo fraco com potencial para efeitos analgésicos significativos. A atividade antagonista não competitiva no receptor NMDA, juntamente com a ativação dos receptores opioides, contribui para seu mecanismo anestésico. Existem eventos adversos raros, mais frequentemente citados como relatos de casos de toxicidade crônica ou aguda causando mieloneuropatias e polineuropatias.

O óxido nitroso tem sido usado em anestesia geral há mais de 2 séculos, mas seu uso fora da sala de cirurgia começou quando Tunstall introduziu a mistura de óxido nitroso/oxigênio como agente analgésico durante o trabalho de parto. Desde o início, a mistura de óxido nitroso/oxigênio tem sido prontamente utilizada nas áreas de odontologia, procedimentos gastrointestinais e sedação em procedimentos infantis. O óxido nitroso é frequentemente administrado via fluxo contínuo ou sob demanda em uma concentração de 50-70%.

Existem alguns dados iniciais que descrevem um perfil favorável de eventos adversos com óxido nitroso como agente único em adultos. Hennequin et ai. demonstrou suporte para a eficácia do óxido nitroso sem grandes eventos adversos cardiorrespiratórios. Embora aproximadamente 10% dos participantes tenham apresentado efeitos colaterais gastrointestinais e comportamentais leves (p. agitação). Mais de 90% dos participantes do estudo afirmaram que receberiam óxido nitroso novamente. Em um grande estudo prospectivo, Babl et al. descobriu que havia apenas 2 pacientes em 655 que sofreram eventos adversos graves (ou seja, dor no peito e dessaturação de oxigênio). Ambos os pacientes receberam 70% de óxido nitroso em comparação com a concentração mais conservadora de 50%. Além disso, houve um aumento na incidência de eventos adversos menores (ou seja, vômito e agitação) com a maior concentração de óxido nitroso. Kariman et ai. compararam óxido nitroso versus fentanil parental como analgésico após fratura de ossos longos e encontraram escores de dor semelhantes e uma diminuição mais rápida no escore de dor no grupo de óxido nitroso quando comparado com o grupo de opiáceos.

O óxido nitroso tem se mostrado um agente seguro e eficaz para sedação de procedimentos em crianças, incluindo trabalhos que combinam opiáceos e benzodiazepínicos com nitroso continuamente. Burton e outros. conduziram um pequeno estudo randomizado controlado estudando a eficácia do óxido nitroso nos escores de ansiedade em crianças durante reparos de lacerações. Eles encontraram uma diminuição significativa no grupo que usou óxido nitroso em comparação com o grupo placebo. Esse achado foi posteriormente validado por Luhmann et al. com 50% de fluxo contínuo de óxido nitroso, resultando em menos angústia e ansiedade, bem como maior satisfação do paciente em comparação com midazolam ou agentes anestésicos tópicos. O estudo também mostrou que o principal evento adverso associado ao óxido nitroso foi náusea e vômito, enquanto o grupo midazolam apresentou ataxia e tontura importantes. Não houve vantagem demonstrável da combinação de midazolam e óxido nitroso em relação à satisfação do paciente versus óxido nitroso sozinho, mas houve um aumento de eventos adversos quando o midazolam foi incluído.

Um estudo realizado por Evans et al. demonstraram que a dor e a memória do procedimento entre crianças que receberam óxido nitroso versus crianças que receberam meperidina intramuscular em combinação com prometazina para redução de fratura foi semelhante, mas houve aumento da satisfação e diminuição do tempo de internação no grupo de óxido nitroso. Seith et ai. demonstraram que a adição de fentanil intranasal ao óxido nitroso em crianças resultou em níveis mais profundos de sedação quando comparado ao óxido nitroso isolado; no entanto, não houve eventos adversos graves.

O uso de óxido nitroso durante a administração de cetamina pode ser uma combinação ideal para a prevenção da reação de emergência em adultos sedados no pronto-socorro. Como a cetamina, o óxido nitroso tem um excelente perfil cardiorrespiratório, bem como algumas qualidades analgésicas e ansiolíticas. A ansiedade e a dor relacionadas à sedação do procedimento não se limitam ao procedimento em si, mas o tempo decorrido desde a entrada do paciente no pronto-socorro até o tempo gasto na preparação para o procedimento pode ser significativo e levar ao aumento da ansiedade, o que pode exacerbar as reações de emergência em adultos. O uso de óxido nitroso antes da administração de cetamina pode atenuar isso. Embora o midazolam tenha demonstrado eficácia na redução das reações de emergência em adultos sedados com cetamina, acreditamos que o óxido nitroso inalatório possa ser equivalente ao midazolam, com melhor perfil cardiorrespiratório.

Como este é um conceito novo, acreditamos que um estudo piloto para avaliar a segurança e a eficácia da administração de óxido nitroso/oxigênio 50/50 com a administração de cetamina em adultos é necessário.