Inhalovaný oxid dusný pro prevenci náhlých reakcí během podávání ketaminu u dospělých, pilotní studie

Léky jako fentanyl, midazolam a propofol jsou široce používány na pohotovostních odděleních pro procedurální sedaci a analgezii, protože mají rychlý nástup a krátké trvání účinku. Bohužel, všechny tyto látky mohou způsobit respirační depresi, zvláště když jsou kombinovány s jinými sedativními látkami, podávány ve velkých dávkách nebo podávány pacientům se základním respiračním onemocněním.

Ketamin hydrochlorid je derivát fencyklidinu, který způsobuje disociaci mezi kortikálním a limbickým systémem a brání vyšším centrům vnímat zrakové, sluchové nebo bolestivé podněty. Má rychlý nástup a krátké trvání účinku a vyvolává hlubokou sedaci a analgezii. Ketamin je také nekompetitivní antagonista NMDA, který doplňuje NO. Laryngeální reflexy jsou však zachovány a útlum dýchání je vzácný. Tyto vlastnosti učinily ketamin velmi oblíbeným prostředkem pro procedurální sedaci a analgezii u pacientů na dětské pohotovosti. Bohužel, když je podáván dospělým pacientům, často způsobuje úzkost, noční můry, halucinace a delirium. Tyto náhlé reakce omezily použití ketaminu u dospělých. Výskyt těchto reakcí je u dětí asi 7–10 %. Emergenční reakce mohou být produktem stavu, ve kterém se pacient rozpojí. Pokud je tedy pacient před podáním ketaminu uvolněnější prostřednictvím doplňkového užívání NO, mohou být nežádoucí reakce sníženy.

Řada činidel včetně diazepamu, lorazepamu, fentanylu, droperidolu a dalších byla použita s různým úspěchem ke snížení nebo prevenci vzniku reakcí spojených s užíváním ketaminu. Diazepam a lorazepam byly nejúspěšnější, ale jejich použití může prodloužit dobu zotavení, takže jsou méně žádoucí na pohotovostním oddělení. Bylo prokázáno, že midazolam snižuje rychlost vzniku reakce při současném užívání s ketaminem u dospělých. Jako u všech benzodiazepinů však existuje při užívání midazolamu malé riziko respirační deprese a hypoxie, což by mohlo vést k nežádoucí respirační příhodě.

Inhalační oxid dusný může být ideálním doplňkem k prevenci náhlé reakce u dospělých léčených ketaminem. Oxid dusný je bezbarvý plyn, který rychle difunduje přes plicní alveoly a poskytuje analgezii a anxiolýzu s minimálními sedativními účinky, rychlou indukcí a vznikem. Oxid dusný je slabé sedativní činidlo s potenciálem významných analgetických účinků. Nekompetitivní antagonistická aktivita na NMDA receptoru spolu s aktivací opioidních receptorů přispívá k jeho anestetickému mechanismu. Existují vzácné nežádoucí účinky, nejčastěji uváděné jako kazuistiky chronické nebo akutní toxicity způsobující myeloneuropatie a polyneuropatie.

Oxid dusný se používá v celkové anestezii více než 2 století, ale jeho použití mimo operační sál začalo, když Tunstall zavedl směs oxidu dusného a kyslíku jako analgetikum během porodu. Od tohoto počátku se směs oxidu dusného a kyslíku snadno používá v oblasti stomatologie, gastrointestinálních procedur a dětské procedurální sedace. Oxid dusný se často podává kontinuálním průtokem nebo na vyžádání v koncentraci 50-70 %.

Existují některé dřívější údaje popisující příznivý profil nežádoucích účinků s oxidem dusným jako samostatným léčivem u dospělých. Hennequin a kol. prokázala podporu účinnosti oxidu dusného bez závažných nepříznivých kardiorespiračních příhod. Ačkoli přibližně 10 % účastníků mělo mírné gastrointestinální a behaviorální vedlejší účinky (např. míchání). Více než 90 % účastníků studie uvedlo, že by znovu dostali oxid dusný. Ve velké prospektivní studii Babl et al. zjistili, že pouze 2 pacienti z 655 trpěli závažnými nežádoucími účinky (tj. bolestí na hrudi a desaturací kyslíku). Oběma pacientům byl podáván 70% oxid dusný ve srovnání s konzervativnější 50% koncentrací. Navíc došlo ke zvýšenému výskytu menších nežádoucích účinků (tj. zvracení a neklid) s vyšší koncentrací oxidu dusného. Kariman a kol. porovnávali oxid dusný versus parentální fentanyl jako analgetikum po zlomenině dlouhé kosti a zjistili podobné skóre bolesti a rychlejší snížení skóre bolesti ve skupině s oxidem dusným ve srovnání se skupinou s opiáty.

Oxid dusný se ukázal jako bezpečný a účinný prostředek pro procedurální sedaci u dětí, včetně prací, které kontinuálně kombinovaly opiáty a benzodiazepiny s nitrosem. Burton a kol. provedli malou, randomizovanou kontrolovanou studii studující účinnost oxidu dusného na skóre úzkosti u dětí během oprav tržných ran. Zjistili významný pokles ve skupině, která užívala oxid dusný ve srovnání se skupinou s placebem. Toto zjištění dále potvrdili Luhmann et al. s 50% kontinuálním průtokem oxidu dusného, ​​což vede k menšímu stresu a úzkosti a také ke zvýšené spokojenosti pacienta ve srovnání s midazolamem nebo topickými anestetiky. Studie také ukázala, že hlavním nežádoucím účinkem spojeným s oxidem dusným byla nauzea a zvracení, zatímco skupina s midazolamem měla významnou ataxii a závratě. Nebyla prokázána žádná prokazatelná výhoda kombinace midazolamu a oxidu dusného z hlediska spokojenosti pacientů oproti samotnému oxidu dusnému, ale po zařazení midazolamu došlo k nárůstu nežádoucích účinků.

Studie provedená Evansem a kol. prokázali, že bolest a paměť na proceduru mezi dětmi, které dostávaly buď oxid dusný, a dětmi, které dostávaly intramuskulární meperidin v kombinaci s promethazinem pro redukci zlomenin, byly podobné, ale ve skupině s oxidem dusným došlo ke zvýšené spokojenosti a zkrácení délky pobytu. Seith a kol. prokázali, že přidání intranazálního fentanylu k oxidu dusnému u dětí vedlo k hlubší sedaci ve srovnání se samotným oxidem dusným; nedošlo však k žádným závažným nežádoucím účinkům.

Užívání oxidu dusného během podávání ketaminu může být ideální kombinací pro prevenci náhlé reakce u dospělých sedativních při ED. Stejně jako ketamin má oxid dusný vynikající kardiorespirační profil a také některé analgetické a anxiolytické vlastnosti. Úzkost a bolest kolem procedurální sedace se neomezují na samotný zákrok, ale doba, která uplynula od vstupu pacienta na ED do doby strávené přípravou na zákrok, může být značná a vést ke zvýšené úzkosti, která může zhoršit reakce při náhlém stavu. u dospělých. Použití oxidu dusného před podáním ketaminu to může zmírnit. Zatímco midazolam prokázal účinnost při snižování náhlých reakcí u dospělých sedovaných ketaminem, domníváme se, že inhalovaný oxid dusný může být ekvivalentní midazolamu s lepším kardiorespiračním profilem.

Protože se jedná o nový koncept, věříme, že pilotní studie k vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti podávání oxidu dusného/kyslíku 50/50 s podáváním ketaminu dospělým je oprávněná.