Geïnhaleerd lachgas ter voorkoming van een opkomstreactie tijdens toediening van ketamine bij volwassenen, een pilotstudie

Geneesmiddelen zoals fentanyl, midazolam en propofol worden veel gebruikt op spoedeisende hulpafdelingen voor procedurele sedatie en analgesie omdat ze snel intreden en een korte werkingsduur hebben. Helaas kunnen al deze middelen ademhalingsdepressie veroorzaken, vooral in combinatie met andere kalmerende middelen, toegediend in grote doses of gegeven aan patiënten met onderliggende aandoeningen van de luchtwegen.

Ketaminehydrochloride is een fencyclidinederivaat dat dissociatie veroorzaakt tussen de corticale en limbische systemen, waardoor wordt voorkomen dat de hogere centra visuele, auditieve of pijnlijke prikkels waarnemen. Het heeft een snel begin en een korte werkingsduur en produceert diepe sedatie en analgesie. Ketamine is ook een niet-competitieve NMDA-antagonist, die NO aanvult. De larynxreflexen blijven echter behouden en ademhalingsdepressie is zeldzaam. Deze eigenschappen hebben ketamine tot een zeer populair middel gemaakt voor procedurele sedatie en analgesie bij patiënten op de spoedeisende hulp van kinderen. Helaas veroorzaakt het, wanneer het aan volwassen patiënten wordt gegeven, vaak angstgevoelens, nachtmerries, hallucinaties en delirium. Deze opkomstreacties hebben het gebruik van ketamine bij volwassenen beperkt. De incidentie van deze reacties is ongeveer 7-10% bij kinderen. Opkomende reacties kunnen een product zijn van de toestand waarin de patiënt gedissocieerd raakt. Als de patiënt voorafgaand aan de toediening van ketamine meer ontspannen is door het aanvullende gebruik van NO, kunnen bijwerkingen die optreden daarom worden verminderd.

Een aantal middelen, waaronder diazepam, lorazepam, fentanyl, droperidol en andere, is met wisselend succes gebruikt om opkomende reacties die verband houden met het gebruik van ketamine te verminderen of te voorkomen. Diazepam en lorazepam zijn het meest succesvol geweest, maar het gebruik ervan kan de hersteltijd verlengen, waardoor ze minder wenselijk zijn op de afdeling spoedeisende hulp. Van midazolam is aangetoond dat het de snelheid van de opkomstreactie verlaagt bij gelijktijdig gebruik met ketamine bij volwassenen. Zoals bij alle benzodiazepinen bestaat er echter een klein risico op ademhalingsdepressie en hypoxie bij het gebruik van midazolam, wat kan leiden tot een nadelig ademhalingsvoorval.

Geïnhaleerd lachgas kan een ideale aanvulling zijn op het voorkomen van een opkomstreactie bij volwassenen die met ketamine worden behandeld. Distikstofmonoxide is een kleurloos gas dat zich snel door de longblaasjes verspreidt en zorgt voor analgesie en anxiolyse met minimale sedatieve effecten, snelle inductie en opkomst. Distikstofoxide is een zwak kalmerend middel met mogelijk significante pijnstillende effecten. Niet-competitieve antagonistische activiteit op de NMDA-receptor samen met activering van opioïde receptoren draagt ​​bij aan het anesthetische mechanisme ervan. Er zijn zeldzame bijwerkingen, meestal aangehaald als casusrapporten van chronische of acute toxiciteit die myeloneuropathieën en polyneuropathieën veroorzaken.

Stikstofoxide wordt al meer dan 2 eeuwen gebruikt in algemene anesthesie, maar het gebruik ervan buiten de operatiekamer begon toen Tunstall het lachgas/zuurstofmengsel introduceerde als pijnstiller tijdens de bevalling. Sinds dit begin is het distikstofoxide/zuurstofmengsel gemakkelijk gebruikt op het gebied van tandheelkunde, gastro-intestinale procedures en procedurele sedatie bij kinderen. Lachgas wordt vaak toegediend via een continue stroom of op verzoek in een concentratie van 50-70%.

Er zijn enkele vroege gegevens die een gunstig bijwerkingenprofiel beschrijven met distikstofoxide als monotherapie bij volwassenen. Hennequin et al. aangetoonde ondersteuning voor de werkzaamheid van distikstofoxide zonder ernstige nadelige cardiorespiratoire gebeurtenissen. Hoewel ongeveer 10% van de deelnemers milde gastro-intestinale en gedragsbijwerkingen kreeg (bijv. agitatie). Meer dan 90% van de deelnemers aan het onderzoek verklaarde dat ze weer lachgas zouden krijgen. In een groot prospectief onderzoek, Babl et al. ontdekte dat er slechts 2 van de 655 patiënten ernstige bijwerkingen hadden (d.w.z. pijn op de borst en zuurstofdesaturatie). Aan beide patiënten was 70% lachgas toegediend in vergelijking met de meer conservatieve concentratie van 50%. Bovendien was er een verhoogde incidentie van kleine bijwerkingen (d.w.z. braken en agitatie) met de hogere concentratie lachgas. Kariman et al. vergeleek distikstofoxide met ouderlijk fentanyl als analgeticum na breuk van het lange bot en vond vergelijkbare pijnscores en een snellere afname van de pijnscore in de distikstofoxidegroep in vergelijking met de opiaatgroep.

Van lachgas is aangetoond dat het een veilig en effectief middel is voor procedurele sedatie bij kinderen, inclusief werk waarbij opiaten en benzodiazepinen continu met lachgas zijn gecombineerd. Burton et al. voerde een kleine, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit waarin de effectiviteit van distikstofoxide op angstscores bij kinderen tijdens het repareren van scheuren werd bestudeerd. Ze vonden een significante afname in de groep die lachgas gebruikte in vergelijking met de placebogroep. Deze bevinding werd verder gevalideerd door Luhmann et al. met 50% continue stroom distikstofoxide, wat resulteert in minder angst en angst, evenals een grotere tevredenheid van de patiënt in vergelijking met midazolam of lokale anesthetica. De studie toonde ook aan dat misselijkheid en braken de belangrijkste bijwerking van distikstofoxide waren, terwijl de midazolamgroep significante ataxie en duizeligheid had. Er was geen aantoonbaar voordeel van de combinatie van midazolam en lachgas met betrekking tot patiënttevredenheid versus lachgas alleen, maar er was een toename van bijwerkingen wanneer midazolam werd toegevoegd.

Een studie uitgevoerd door Evans et al. toonden aan dat de pijn en het geheugen van de procedure tussen kinderen die ofwel lachgas kregen versus kinderen die intramusculair meperidine kregen in combinatie met promethazine voor fractuurreductie vergelijkbaar was, maar er was meer tevredenheid en een kortere verblijfsduur in de distikstofoxidegroep. Seith et al. toonde aan dat de toevoeging van intranasale fentanyl aan lachgas bij kinderen resulteerde in diepere niveaus van sedatie in vergelijking met lachgas alleen; er waren echter geen ernstige bijwerkingen.

Het gebruik van lachgas tijdens de toediening van ketamine kan een ideale combinatie zijn voor het voorkomen van een opkomstreactie bij volwassenen die verdoofd zijn op de SEH. Net als ketamine heeft distikstofoxide een uitstekend cardio-respiratoir profiel en enkele pijnstillende en anxiolytische eigenschappen. De angst en pijn rond procedurele sedatie is niet beperkt tot de procedure zelf, maar de verstreken tijd vanaf het moment dat de patiënt op de SEH komt tot de tijd die wordt besteed aan de voorbereiding van de procedure kan aanzienlijk zijn en leiden tot verhoogde angst, wat de opkomstreacties kan verergeren bij volwassenen. Het gebruik van lachgas vóór toediening van ketamine kan dit verminderen. Hoewel midazolam doeltreffend is gebleken bij het verminderen van reacties bij volwassenen die met ketamine zijn gesedeerd, denken wij dat geïnhaleerd distikstofoxide gelijkwaardig kan zijn aan midazolam, met een beter cardio-respiratoir profiel.

Aangezien dit een nieuw concept is, zijn wij van mening dat een pilootstudie om de veiligheid en werkzaamheid van 50/50 distikstofoxide/zuurstoftoediening met volwassen ketaminetoediening te evalueren, gerechtvaardigd is.