Inhalerad lustgas för att förhindra uppkomst av reaktioner under administrering av ketamin hos vuxna, en pilotstudie

Läkemedel som fentanyl, midazolam och propofol används i stor utsträckning på akutmottagningar för procedurell sedering och smärtlindring eftersom de har ett snabbt insättande och kort verkningstid. Tyvärr kan alla dessa medel orsaka andningsdepression, särskilt när de kombineras med andra lugnande medel, administreras i stora doser eller ges till patienter med underliggande andningssjukdomar.

Ketaminhydroklorid är ett fencyklidinderivat som orsakar dissociation mellan de kortikala och limbiska systemen och hindrar de högre centra från att uppfatta visuella, auditiva eller smärtsamma stimuli. Den har ett snabbt insättande och kort varaktighet av verkan och ger djupgående sedering och smärtlindring. Ketamin är också en icke-konkurrenskraftig NMDA-antagonist, som kompletterar NO. Däremot bibehålls larynxreflexer och andningsdepression är sällsynt. Dessa egenskaper har gjort ketamin till ett mycket populärt medel för procedurell sedering och smärtlindring hos pediatriska akutmottagningspatienter. Tyvärr, när det ges till vuxna patienter, orsakar det ofta uppkomstångest, mardrömmar, hallucinationer och delirium. Dessa uppkomstreaktioner har begränsat användningen av ketamin hos vuxna. Incidensen av dessa reaktioner är cirka 7-10 % hos barn. Emergensreaktioner kan vara en produkt av tillståndet där patienten blir disassocierad. Därför, om patienten är mer avslappnad före administrering av ketamin genom tilläggsanvändning av NO, kan negativa uppkomstreaktioner minska.

Ett antal medel inklusive diazepam, lorazepam, fentanyl, droperidol och andra har använts med varierande framgång för att minska eller förhindra uppkomstreaktioner associerade med ketaminanvändning. Diazepam och lorazepam har varit de mest framgångsrika, men deras användning kan förlänga återhämtningstiden, vilket gör dem mindre önskvärda på akutmottagningen. Midazolam har visat sig sänka hastigheten för uppkomstreaktioner när det används samtidigt med ketamin hos vuxna. Liksom alla bensodiazepiner finns det dock en liten risk för andningsdepression och hypoxi vid användning av midazolam, vilket kan leda till en negativ andningshändelse.

Inhalerad dikväveoxid kan vara ett idealiskt komplement till att förhindra uppkomst av reaktioner hos vuxna som behandlas med ketamin. Lustgas är en färglös gas som diffunderar snabbt över lungalveolerna och ger analgesi och ångestdämpning med minimal sedativa effekter, snabb induktion och uppkomst. Lustgas är ett svagt lugnande medel med potential för betydande smärtstillande effekter. Icke-kompetitiv antagonistaktivitet vid NMDA-receptorn tillsammans med aktivering av opioidreceptorer bidrar till dess anestetiska mekanism. Det finns sällsynta biverkningar, oftast citerade som fallrapporter av kronisk eller akut toxicitet som orsakar myeloneuropatier och polyneuropatier.

Lustgas har använts i allmän anestesi i över två århundraden, men dess användning utanför operationssalen började när Tunstall introducerade lustgas/syreblandningen som ett smärtstillande medel under förlossningen. Sedan starten har lustgas/syreblandningen lätt använts inom områdena tandvård, gastrointestinala ingrepp och sedering av barn. Lustgas administreras ofta via kontinuerligt flöde eller on-demand i en koncentration av 50-70%.

Det finns en del tidiga data som beskriver en gynnsam biverkningsprofil med dikväveoxid som ett enda medel hos vuxna. Hennequin et al. visat stöd för effektiviteten av dikväveoxid utan större negativa hjärt-andningshändelser. Även om cirka 10 % av deltagarna fick milda gastrointestinala och beteendemässiga biverkningar (t. agitation). Mer än 90 % av studiedeltagarna sa att de skulle få lustgas igen. I en stor prospektiv studie visade Babl et al. fann att det endast var 2 patienter av 655 som drabbades av allvarliga biverkningar (d.v.s. bröstsmärtor och syrgasdesaturation). Båda patienterna hade fått 70 % dikväveoxid jämfört med den mer konservativa koncentrationen på 50 %. Dessutom var det en ökad förekomst av mindre biverkningar (dvs kräkningar och agitation) med den högre koncentrationen av dikväveoxid. Kariman et al. jämförde lustgas mot parenteral fentanyl som ett smärtstillande medel efter lång benfraktur och fann liknande smärtpoäng och en snabbare minskning av smärtpoängen i lustgasgruppen jämfört med opiatgruppen.

Lustgas har visat sig vara ett säkert och effektivt medel för procedursedering hos barn, inklusive arbete som kontinuerligt kombinerat opiater och bensodiazepiner med dikväve. Burton et al. genomförde en liten, randomiserad kontrollerad studie som studerade effektiviteten av lustgas på ångestpoäng hos barn under skärsårreparationer. De fann en signifikant minskning i gruppen som använde lustgas jämfört med placebogruppen. Detta fynd validerades ytterligare av Luhmann et al. med 50 % kontinuerligt flöde av lustgas, vilket resulterar i mindre ångest och oro samt ökad patienttillfredsställelse jämfört med midazolam eller topikala anestesimedel. Studien visade också att den huvudsakliga biverkningen associerad med lustgas var illamående och kräkningar, medan midazolamgruppen hade betydande ataxi och yrsel. Det fanns ingen påvisbar fördel med kombinationen av midazolam och dikväveoxid med avseende på patientnöjdhet jämfört med enbart dikväveoxid, men det fanns en ökning av biverkningar när midazolam inkluderades.

En studie utförd av Evans et al. visade att smärtan och minnet av proceduren mellan barn som fick antingen lustgas kontra barn som fick intramuskulär meperidin i kombination med prometazin för frakturreducering var liknande, men det fanns ökad tillfredsställelse och minskad vistelsetid i lustgasgruppen. Seith et al. visade att tillsatsen av intranasal fentanyl till dikväveoxid hos barn resulterade i djupare nivåer av sedering jämfört med enbart dikväveoxid; det förekom dock inga allvarliga biverkningar.

Användning av lustgas under administrering av ketamin kan vara en idealisk kombination för att förhindra uppkomst av reaktioner hos vuxna som sederats i ED. Liksom ketamin har lustgas en utmärkt kardio-respiratorisk profil samt vissa smärtstillande och anxiolytiska egenskaper. Oron och smärtan kring procedursedering är inte begränsad till själva proceduren, men den tid som förflutit från det att patienten går in på akuten till den tid som spenderas som förberedelse för ingreppet kan vara betydande och leda till ökad ångest, vilket kan förvärra uppkomstreaktioner hos vuxna. Användning av lustgas före administrering av ketamin kan mildra detta. Medan midazolam har visat effekt för att minska uppkomstreaktioner hos vuxna som sederats med ketamin, tror vi att inhalerad dikväveoxid kan vara likvärdig med midazolam, med en bättre kardio-respiratorisk profil.

Eftersom detta är ett nytt koncept, anser vi att en pilotstudie för att utvärdera säkerheten och effekten av 50/50 lustgas/syreadministration med administrering av ketamin hos vuxna är motiverad.