Protossido di azoto inalato per la prevenzione della reazione di emergenza durante la somministrazione di ketamina negli adulti, uno studio pilota

Farmaci come il fentanil, il midazolam e il propofol sono ampiamente utilizzati nei reparti di emergenza per la sedazione procedurale e l'analgesia perché hanno un inizio rapido e una breve durata d'azione. Sfortunatamente, tutti questi agenti possono causare depressione respiratoria, in particolare se combinati con altri agenti sedativi, somministrati a dosi elevate o somministrati a pazienti con malattie respiratorie preesistenti.

La ketamina cloridrato è un derivato della fenciclidina che provoca la dissociazione tra i sistemi corticale e limbico impedendo ai centri superiori di percepire stimoli visivi, uditivi o dolorosi. Possiede una rapida insorgenza e una breve durata d'azione e produce profonda sedazione e analgesia. La ketamina è anche un antagonista NMDA non competitivo, che integra NO. Tuttavia, i riflessi laringei sono mantenuti e la depressione respiratoria è rara. Queste proprietà hanno reso la ketamina un agente molto popolare per la sedazione procedurale e l'analgesia nei pazienti del pronto soccorso pediatrico. Sfortunatamente, quando somministrato a pazienti adulti, provoca frequentemente ansia di emergenza, incubi, allucinazioni e delirio. Queste reazioni di emergenza hanno limitato l'uso della ketamina negli adulti. L'incidenza di queste reazioni è di circa il 7-10% nei bambini. Le reazioni di emergenza possono essere un prodotto dello stato in cui il paziente diventa dissociato. Pertanto, se il paziente è più rilassato prima della somministrazione di ketamina attraverso l'uso aggiuntivo di NO, le reazioni di emergenza avverse possono essere ridotte.

Un certo numero di agenti tra cui diazepam, lorazepam, fentanil, droperidolo e altri sono stati usati con successo variabile per ridurre o prevenire le reazioni di emergenza associate all'uso di ketamina. Il diazepam e il lorazepam hanno avuto il maggior successo, ma il loro uso può prolungare i tempi di recupero, rendendoli meno desiderabili nel contesto del pronto soccorso. È stato dimostrato che il midazolam riduce il tasso di reazione di emergenza se usato in concomitanza con la ketamina negli adulti. Tuttavia, come tutte le benzodiazepine, esiste un piccolo rischio di depressione respiratoria e ipossia con l'uso di midazolam, che potrebbe portare a un evento respiratorio avverso.

Il protossido di azoto inalato può essere un complemento ideale per la prevenzione della reazione di emergenza negli adulti trattati con ketamina. Il protossido di azoto è un gas incolore che si diffonde rapidamente attraverso gli alveoli polmonari fornendo analgesia e ansiolisi con effetti sedativi minimi, rapida induzione ed emersione. Il protossido di azoto è un debole agente sedativo con il potenziale per significativi effetti analgesici. L'attività antagonista non competitiva del recettore NMDA insieme all'attivazione dei recettori oppioidi contribuisce al suo meccanismo anestetico. Ci sono eventi avversi rari, spesso citati come segnalazioni di casi di tossicità cronica o acuta che causano mieloneuropatie e polineuropatie.

Il protossido di azoto è stato utilizzato in anestesia generale per oltre 2 secoli, ma il suo utilizzo al di fuori della sala operatoria è iniziato quando Tunstall ha introdotto la miscela protossido di azoto/ossigeno come agente analgesico durante il travaglio. Fin dall'inizio, la miscela protossido di azoto/ossigeno è stata utilizzata prontamente nei campi dell'odontoiatria, delle procedure gastrointestinali e della sedazione procedurale dei bambini. Il protossido di azoto viene spesso somministrato tramite flusso continuo o su richiesta a una concentrazione del 50-70%.

Ci sono alcuni primi dati che descrivono un profilo di eventi avversi favorevole con il protossido di azoto come singolo agente negli adulti. Hennequin et al. dimostrato il supporto per l'efficacia del protossido di azoto senza eventi avversi cardiorespiratori maggiori. Sebbene circa il 10% dei partecipanti abbia ricevuto lievi effetti collaterali gastrointestinali e comportamentali (ad es. agitazione). Più del 90% dei partecipanti allo studio ha dichiarato che avrebbe ricevuto nuovamente il protossido di azoto. In un ampio studio prospettico, Babl et al. hanno rilevato che solo 2 pazienti su 655 hanno subito gravi eventi avversi (ad es. dolore toracico e desaturazione di ossigeno). Ad entrambi i pazienti era stato somministrato il 70% di protossido di azoto rispetto alla concentrazione più conservativa del 50%. Inoltre, c'è stata una maggiore incidenza di eventi avversi minori (cioè vomito e agitazione) con la maggiore concentrazione di protossido di azoto. Kariman et al. hanno confrontato il protossido di azoto rispetto al fentanil dei genitori come analgesico dopo la frattura delle ossa lunghe e hanno riscontrato punteggi del dolore simili e una diminuzione più rapida del punteggio del dolore nel gruppo del protossido di azoto rispetto al gruppo degli oppiacei.

Il protossido di azoto ha dimostrato di essere un agente sicuro ed efficace per la sedazione procedurale nei bambini, compreso il lavoro che ha combinato continuamente oppiacei e benzodiazepine con il protossido di azoto. Burton et al. ha condotto un piccolo studio randomizzato controllato studiando l'efficacia del protossido di azoto sui punteggi di ansia nei bambini durante le riparazioni delle lacerazioni. Hanno riscontrato una significativa diminuzione nel gruppo che ha utilizzato il protossido di azoto rispetto al gruppo placebo. Questa scoperta è stata ulteriormente convalidata da Luhmann et al. con il 50% di protossido di azoto a flusso continuo con conseguente minore angoscia e ansia, nonché una maggiore soddisfazione del paziente rispetto al midazolam o agli agenti anestetici topici. Lo studio ha anche dimostrato che il principale evento avverso associato al protossido di azoto era la nausea e il vomito, mentre il gruppo midazolam presentava atassia e vertigini significative. Non c'era alcun vantaggio dimostrabile della combinazione di midazolam e protossido di azoto per quanto riguarda la soddisfazione del paziente rispetto al solo protossido di azoto, ma c'è stato un aumento degli eventi avversi quando è stato incluso il midazolam.

Uno studio condotto da Evans et al. hanno dimostrato che il dolore e il ricordo della procedura tra i bambini che ricevevano il protossido di azoto rispetto ai bambini che ricevevano meperidina intramuscolare in combinazione con prometazina per la riduzione delle fratture era simile, ma c'era una maggiore soddisfazione e una minore durata del soggiorno nel gruppo del protossido di azoto. Seit et al. dimostrato che l'aggiunta di fentanil intranasale al protossido di azoto nei bambini ha prodotto livelli di sedazione più profondi rispetto al solo protossido di azoto; tuttavia, non si sono verificati eventi avversi gravi.

L'uso di protossido di azoto durante la somministrazione di ketamina può essere una combinazione ideale per la prevenzione della reazione di emergenza negli adulti sedati in PS. Come la ketamina, il protossido di azoto ha un eccellente profilo cardio-respiratorio oltre ad alcune qualità analgesiche e ansiolitiche. L'ansia e il dolore che circondano la sedazione procedurale non si limitano alla procedura stessa, ma il tempo trascorso dal momento in cui il paziente entra in PS al tempo trascorso nella preparazione della procedura può essere significativo e portare a un aumento dell'ansia, che può esacerbare le reazioni di emergenza negli adulti. L'uso di protossido di azoto prima della somministrazione di ketamina può mitigare questo problema. Mentre il midazolam ha mostrato efficacia nel ridurre le reazioni di emergenza negli adulti sedati con ketamina, riteniamo che il protossido di azoto inalato possa essere equivalente al midazolam, con un migliore profilo cardio-respiratorio.

Poiché si tratta di un nuovo concetto, riteniamo che sia giustificato uno studio pilota per valutare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di protossido di azoto/ossigeno 50/50 con la somministrazione di ketamina per adulti.