Óxido nitroso inhalado para la prevención de la reacción de emergencia durante la administración de ketamina en adultos, un estudio piloto

Fármacos como el fentanilo, el midazolam y el propofol se utilizan mucho en los servicios de urgencias para la sedación y la analgesia en procedimientos porque tienen un inicio de acción rápido y una acción de corta duración. Desafortunadamente, todos estos agentes pueden causar depresión respiratoria, particularmente cuando se combinan con otros agentes sedantes, se administran en grandes dosis o se administran a pacientes con enfermedades respiratorias subyacentes.

El clorhidrato de ketamina es un derivado de la fenciclidina que provoca la disociación entre los sistemas cortical y límbico impidiendo que los centros superiores perciban estímulos visuales, auditivos o dolorosos. Posee un inicio rápido y una acción de corta duración y produce una profunda sedación y analgesia. La ketamina también es un antagonista no competitivo de NMDA, que complementa al NO. Sin embargo, los reflejos laríngeos se mantienen y la depresión respiratoria es rara. Estas propiedades han convertido a la ketamina en un agente muy popular para la sedación y analgesia en pacientes pediátricos del servicio de urgencias. Desafortunadamente, cuando se administra a pacientes adultos, con frecuencia causa ansiedad emergente, pesadillas, alucinaciones y delirio. Estas reacciones de emergencia han limitado el uso de ketamina en adultos. La incidencia de estas reacciones es de alrededor del 7-10% en niños. Las reacciones de emergencia pueden ser producto del estado en el que el paciente se disocia. Por lo tanto, si el paciente está más relajado antes de la administración de ketamina mediante el uso complementario de NO, se pueden reducir las reacciones adversas emergentes.

Se han utilizado varios agentes, incluidos diazepam, lorazepam, fentanilo, droperidol y otros, con éxito variable para reducir o prevenir las reacciones de emergencia asociadas con el uso de ketamina. El diazepam y el lorazepam han sido los más exitosos, pero su uso puede prolongar el tiempo de recuperación, haciéndolos menos deseables en el ámbito del servicio de urgencias. Se ha demostrado que midazolam reduce la tasa de reacción de emergencia cuando se usa junto con ketamina en adultos. Sin embargo, como todas las benzodiazepinas, existe un pequeño riesgo de depresión respiratoria e hipoxia con el uso de midazolam, lo que podría provocar un evento respiratorio adverso.

El óxido nitroso inhalado puede ser un complemento ideal para la prevención de la reacción de emergencia en adultos tratados con ketamina. El óxido nitroso es un gas incoloro que se difunde rápidamente a través de los alvéolos pulmonares proporcionando analgesia y ansiolisis con efectos sedantes mínimos, inducción y emergencia rápidas. El óxido nitroso es un agente sedante débil con el potencial de efectos analgésicos significativos. La actividad antagonista no competitiva en el receptor NMDA junto con la activación de los receptores opioides contribuye a su mecanismo anestésico. Hay eventos adversos raros, citados con mayor frecuencia como informes de casos de toxicidad crónica o aguda que causan mieloneuropatías y polineuropatías.

El óxido nitroso se ha utilizado en anestesia general durante más de 2 siglos, pero su uso fuera del quirófano comenzó cuando Tunstall introdujo la mezcla de óxido nitroso/oxígeno como agente analgésico durante el trabajo de parto. Desde este inicio, la mezcla de óxido nitroso/oxígeno se ha utilizado fácilmente en los campos de la odontología, los procedimientos gastrointestinales y la sedación en procedimientos pediátricos. El óxido nitroso a menudo se administra a través de un flujo continuo o bajo demanda en una concentración del 50 al 70 %.

Hay algunos datos preliminares que describen un perfil favorable de eventos adversos con el óxido nitroso como agente único en adultos. Hennequin et al. apoyo demostrado para la eficacia del óxido nitroso sin eventos cardiorrespiratorios adversos importantes. Aunque aproximadamente el 10 % de los participantes sufrieron efectos secundarios gastrointestinales y conductuales leves (p. agitación). Más del 90 % de los participantes del estudio dijeron que volverían a recibir óxido nitroso. En un gran ensayo prospectivo, Babl et al. encontró que solo 2 pacientes de 655 sufrieron eventos adversos graves (es decir, dolor en el pecho y desaturación de oxígeno). A ambos pacientes se les había administrado óxido nitroso al 70% en comparación con la concentración más conservadora al 50%. Además, hubo una mayor incidencia de eventos adversos menores (es decir, emesis y agitación) con la concentración más alta de óxido nitroso. Karimán et al. compararon el óxido nitroso con el fentanilo original como analgésico después de una fractura de huesos largos y encontraron puntuaciones de dolor similares y una disminución más rápida en la puntuación de dolor en el grupo de óxido nitroso en comparación con el grupo de opiáceos.

Se ha demostrado que el óxido nitroso es un agente seguro y eficaz para la sedación de procedimientos en niños, incluido el trabajo que ha combinado opiáceos y benzodiazepinas con nitroso de forma continua. Burton et al. llevó a cabo un pequeño ensayo controlado aleatorio que estudió la eficacia del óxido nitroso en las puntuaciones de ansiedad en los niños durante la reparación de laceraciones. Encontraron una disminución significativa en el grupo que usó óxido nitroso en comparación con el grupo de placebo. Este hallazgo fue posteriormente validado por Luhmann et al. con óxido nitroso de flujo continuo al 50 %, lo que produce menos angustia y ansiedad, así como una mayor satisfacción del paciente en comparación con midazolam o agentes anestésicos tópicos. El estudio también mostró que el principal evento adverso asociado con el óxido nitroso fueron náuseas y vómitos, mientras que el grupo de midazolam tuvo ataxia y mareos significativos. No hubo una ventaja demostrable de la combinación de midazolam y óxido nitroso con respecto a la satisfacción del paciente versus el óxido nitroso solo, pero hubo un aumento de los eventos adversos cuando se incluyó midazolam.

Un estudio realizado por Evans et al. demostraron que el dolor y el recuerdo del procedimiento entre los niños que recibieron óxido nitroso versus los niños que recibieron meperidina intramuscular en combinación con prometazina para la reducción de fracturas fue similar, pero hubo una mayor satisfacción y una menor duración de la estadía en el grupo de óxido nitroso. Seith et al. demostró que la adición de fentanilo intranasal al óxido nitroso en niños resultó en niveles más profundos de sedación en comparación con el óxido nitroso solo; sin embargo, no hubo eventos adversos graves.

El uso de óxido nitroso durante la administración de ketamina puede ser una combinación ideal para la prevención de la reacción de emergencia en adultos sedados en el servicio de urgencias. Al igual que la ketamina, el óxido nitroso tiene un excelente perfil cardiorrespiratorio, así como algunas cualidades analgésicas y ansiolíticas. La ansiedad y el dolor que rodean la sedación del procedimiento no se limitan al procedimiento en sí, pero el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente ingresa al servicio de urgencias hasta el tiempo dedicado a la preparación para el procedimiento puede ser significativo y provocar un aumento de la ansiedad, lo que puede exacerbar las reacciones de emergencia. en adultos. El uso de óxido nitroso antes de la administración de ketamina puede mitigar esto. Si bien el midazolam ha demostrado eficacia en la reducción de las reacciones de emergencia en adultos sedados con ketamina, creemos que el óxido nitroso inhalado puede ser equivalente al midazolam, con un mejor perfil cardiorrespiratorio.

Dado que se trata de un concepto novedoso, creemos que se justifica un estudio piloto para evaluar la seguridad y la eficacia de la administración de óxido nitroso/oxígeno al 50/50 con la administración de ketamina en adultos.