Belélegzett dinitrogén-oxid a felnőttek ketamin beadása során fellépő reakciók megelőzésére, egy kísérleti tanulmány

Az olyan gyógyszereket, mint a fentanil, a midazolám és a propofol, széles körben használják a sürgősségi osztályokon eljárási szedációra és fájdalomcsillapításra, mivel gyorsan kezdődnek és rövid ideig hatnak. Sajnos ezek a szerek mindegyike légzésdepressziót okozhat, különösen, ha más nyugtató szerekkel kombinálják, nagy dózisban adják be, vagy légúti alapbetegségben szenvedő betegeknek adják.

A ketamin-hidroklorid egy fenciklidin-származék, amely disszociációt okoz a kortikális és a limbikus rendszer között, megakadályozva, hogy a magasabb központok érzékeljék a vizuális, hallási vagy fájdalmas ingereket. Gyorsan kezdődik és rövid ideig hat, és mély szedációt és fájdalomcsillapítást fejt ki. A ketamin szintén nem kompetitív NMDA antagonista, amely kiegészíti a NO-t. A gégereflexek azonban megmaradnak, és ritka a légzésdepresszió. Ezek a tulajdonságok tették a ketamint nagyon népszerű szerként a nyugtatás és fájdalomcsillapítás során a sürgősségi osztályon részt vevő gyermekeknél. Sajnos, amikor felnőtt betegeknek adják, gyakran felbukkanó szorongást, rémálmokat, hallucinációkat és delíriumot okoz. Ezek a felbukkanási reakciók korlátozták a ketamin felnőtteknél történő alkalmazását. E reakciók előfordulási gyakorisága gyermekeknél körülbelül 7-10%. A felbukkanó reakciók annak az állapotnak a termékei lehetnek, amelyben a beteg disszociációvá válik. Ezért, ha a beteg a ketamin beadása előtt ellazultabb az NO kiegészítése révén, csökkenhet a mellékhatások előfordulása.

Számos szert, köztük a diazepamot, a lorazepámot, a fentanilt, a droperidolt és másokat alkalmaztak változó sikerrel a ketaminhasználattal kapcsolatos felbukkanási reakciók csökkentésére vagy megelőzésére. A diazepam és a lorazepám volt a legsikeresebb, de használatuk meghosszabbíthatja a felépülési időt, így kevésbé kívánatosak a sürgősségi osztályon. Kimutatták, hogy a midazolám csökkenti a fellépési reakciók gyakoriságát, ha ketaminnal egyidejűleg alkalmazzák felnőtteknél. Mindazonáltal, mint minden benzodiazepin, a midazolám alkalmazása során fennáll a légzésdepresszió és a hipoxia kismértékű kockázata, ami nemkívánatos légúti eseményhez vezethet.

A belélegzett dinitrogén-oxid ideális kiegészítője lehet a felbukkanási reakciók megelőzésének ketaminnal kezelt felnőtteknél. A dinitrogén-oxid színtelen gáz, amely gyorsan átdiffundál a tüdő alveolusaiban, fájdalomcsillapítást és szorongásoldást biztosít minimális nyugtató hatással, gyors indukcióval és megjelenéssel. A dinitrogén-oxid gyenge nyugtató hatású, jelentős fájdalomcsillapító hatással bír. Az NMDA receptor nem kompetitív antagonista aktivitása az opioid receptorok aktiválásával együtt hozzájárul az érzéstelenítő mechanizmusához. Ritkán fordulnak elő nemkívánatos események, amelyeket leggyakrabban a myeloneuropathiát és polyneuropathiát okozó krónikus vagy akut toxicitás esetjelentéseiként említenek.

A dinitrogén-oxidot több mint 2 évszázada használják általános érzéstelenítésben, de a műtőn kívüli alkalmazása akkor kezdődött, amikor Tunstall bevezette a dinitrogén-oxid/oxigén keveréket fájdalomcsillapítóként a vajúdás során. A kezdetektől fogva a dinitrogén-oxid/oxigén keveréket könnyen alkalmazzák a fogászat, a gyomor-bélrendszeri eljárások és a gyermekek eljárási szedációja területén. A dinitrogén-oxidot gyakran folyamatos áramlással vagy igény szerint adagolják 50-70%-os koncentrációban.

Vannak olyan korai adatok, amelyek kedvező nemkívánatos eseményprofilt írnak le a dinitrogén-oxid egyedüli alkalmazása esetén felnőtteknél. Hennequin et al. bebizonyította a dinitrogén-oxid hatékonyságának támogatását súlyos szív-légzési események nélkül. Bár a résztvevők körülbelül 10%-a enyhe gyomor-bélrendszeri és viselkedési mellékhatásokat (pl. agitáció). A vizsgálatban résztvevők több mint 90%-a nyilatkozott úgy, hogy újra kap majd dinitrogén-oxidot. Egy nagy prospektív vizsgálatban Babl et al. azt találták, hogy a 655 betegből csak 2 szenvedett súlyos nemkívánatos eseményeket (pl. mellkasi fájdalom és oxigén deszaturáció). Mindkét beteg 70%-os dinitrogén-oxidot kapott, szemben a konzervatívabb 50%-os koncentrációval. Ezenkívül megnövekedett a kisebb nemkívánatos események (azaz hányás és izgatottság) előfordulása a magasabb dinitrogén-oxid-koncentráció mellett. Kariman et al. összehasonlította a dinitrogén-oxidot a szülői fentanillal fájdalomcsillapítóként hosszú csonttörés után, és hasonló fájdalompontszámokat, valamint a fájdalom pontszámának gyorsabb csökkenését találta a dinitrogén-oxid csoportban, mint az opiát csoportban.

A dinitrogén-oxidról kimutatták, hogy biztonságos és hatékony szer a gyermekeknél alkalmazott nyugtatók kezelésében, beleértve az ópiátokat és benzodiazepineket folyamatosan nitrogénnel kombináló munkákat is. Burton et al. kisméretű, randomizált, kontrollált vizsgálatot végzett, amelyben a dinitrogén-oxid hatásosságát tanulmányozta a gyermekek szorongásos pontszámaiban a sebek helyreállítása során. Szignifikáns csökkenést találtak a dinitrogén-oxidot használó csoportban a placebo csoporthoz képest. Ezt a megállapítást Luhmann et al. 50%-os folyamatos áramlású dinitrogén-oxiddal, ami kevesebb szorongást és szorongást, valamint megnövekedett betegelégedettséget eredményez a midazolámhoz vagy a helyi érzéstelenítő szerekhez képest. A tanulmány azt is kimutatta, hogy a dinitrogén-oxiddal kapcsolatos fő nemkívánatos esemény a hányinger és a hányás volt, míg a midazolám csoportban jelentős ataxia és szédülés volt. A midazolám és a dinitrogén-oxid kombinációjának nem volt kimutatható előnye a betegek elégedettsége tekintetében a dinitrogén-monoxid önmagában történő kezeléséhez képest, de a midazolám bevonása esetén nőtt a mellékhatások száma.

Egy Evans és munkatársai által végzett tanulmány. kimutatták, hogy a fájdalom és az emlékezet az eljárás során a dinitrogén-oxidot kapó gyermekek és a töréscsökkentés céljából intramuszkuláris meperidint és prometazint kombinációban kapó gyermekek között hasonló volt, de megnőtt az elégedettség és csökkent a tartózkodási idő a dinitrogén-oxid csoportban. Seith et al. kimutatták, hogy az intranazális fentanil dinitrogén-oxidhoz való hozzáadása gyermekeknél mélyebb szedációt eredményezett, mint a dinitrogén-oxid önmagában történő alkalmazása; azonban nem volt komoly nemkívánatos esemény.

A ketamin beadása során a dinitrogén-oxid használata ideális kombináció lehet az ED-ben szedált felnőttek felbukkanási reakcióinak megelőzésére. A ketaminhoz hasonlóan a dinitrogén-oxidnak is kiváló kardio-légzési profilja van, valamint fájdalomcsillapító és szorongásoldó tulajdonságokkal rendelkezik. A procedurális szedációt övező szorongás és fájdalom nem korlátozódik magára az eljárásra, hanem a beteg sürgősségi belépésétől az eljárásra való felkészülésig eltelt idő jelentős lehet, és fokozott szorongáshoz vezethet, ami súlyosbíthatja a felbukkanási reakciókat. felnőtteknél. A dinitrogén-oxid ketamin beadása előtti használata enyhítheti ezt. Míg a midazolám hatásosnak bizonyult a fellépési reakciók csökkentésében ketaminnal szedált felnőtteknél, úgy gondoljuk, hogy az inhalált dinitrogén-oxid egyenértékű lehet a midazolammal, jobb szív-légzési profillal.

Mivel ez egy új koncepció, úgy gondoljuk, hogy indokolt egy kísérleti tanulmány, amely az 50/50 arányú dinitrogén-oxid/oxigén adagolás biztonságosságát és hatékonyságát értékeli felnőtt ketamin adagolással.